委托人：妈妈的名字性别：女 出生年月：妈妈的生日
有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：妈妈的身份证号码 联系电话：
受托人：爸爸名字性别：男 出生年月：爸爸的生日
有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：爸爸的身份证号码联系电话：
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理 出生医学证明 领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明 。
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