第号
___________________：
___________________同志(男/女)，_____岁，____________族，系(预备/正式)党员，身份证号码___________________，由___________________去________________________，请转接构造干系。
该同志党费已交到__________年_____月。
(有效期天)
(盖印)
年月日
党员关联德律风或其他关联方法：
党员原地点基层通信地点：
关联德律风：
传真：
邮编：
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