委托人：
受托人：
现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：______年___月_______日至______年____月______日内到______省______市______局办理并领取我的《_________证明》的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
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