【医疗推荐】三甲医院-急诊操作流程评分标准一(13页)(001)

患者跌倒/坠床的预防操作规程及评分标准

分项 目 值 目的 10 4 评估 和观察 3 3 9 9 9 操作 要点 9 8 8 8 4 指导 要点 3 3 注意 事项

评分等级 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 预防跌倒/坠床的事件发生，保证病人的安全。 10 1.评估环境因素，包括地面、各种标识、病房设施，患者的衣着 2.评估患者的基本情况，神志、自理能力、步态。 3.了解患者的用药、既往病史、目前状况。 1 评估患者易致跌倒的因素。 2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。 3.遵医嘱按时给患者服药，告知注意事项，密切观察用药反应。 4.加强与患者及家属的沟通与交流，关注患者的需求，给予必要的帮助。 5.创造良好的病室安全环境：保持地面干净无水迹。走廊整洁、通畅、无障碍物，光线明亮。 6.呼叫器、便器常用物放在患者易取处。 7.对患者进行安全宣教。 1.将病床调至最低位置，必要时加床档。 2.搬运病人时将平车固定，放置滑动，拉好护栏。 3.患者下床前先放床档，切勿翻越。 1.将病床调至最低位置，固定床轮，必要时加床档。 2.搬运病人时平车应制动，防止滑动。 5 4 3 2 3 5 2 4 1 3 2 8 8 4 3 6 6 3 2 4 4 2 1 2 2 1 8 6 4 2 9 7 5 3 9 7 5 3 3 9 9 2 7 7 1 5 5 3 3 3 2 1 4 得分 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 8 3 6 2 4 1 存在 问题 5 5

压疮预防操作规程及评分标准 项 分考 核 评 价 要 点 评分等级 得存在 Earlybird 目 目的 值 5 5 1.保持皮肤的清洁和干燥 1.评估发生压疮的危险因素（附录1Ⅰ 5 5 2.可将压疮的发生率降到最低程度。 5 至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，9 5 8 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 4 4 4 3 3 3 2 2 2 分 问题 评估 和观察 5 5 8 4 6 7 3 4 5 2 2 3 9 定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半9 7 5 3 透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后，压3 2 1 3 2 1 红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 9 操作 要点 9 9 9 7 7 5 5 3 3 9 8 8 4 指导 要点 3 3 4 注意 事项 8 8 4 3 3 4 6 6 3 2 2 3 4 4 2 1 1 2 2 2 1 1 3 3

压疮护理操作规程及评分标准 项 目 目的 分值 4 3 考 核 评 价 要 点 1.保持皮肤的清洁和干燥。 2.避免皮肤长期受压，促进血液循环。 评分等级 Ⅰ 4 3 Ⅱ Ⅲ 3 2 2 1 Ⅳ 得分 存在 问题 1 Earlybird 3 2.5 2.5 评估 和观察 2.5 2.5 10 10 3.可将压疮的发生率降到最低程度。 3 2 2 2 2 1 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.5 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 2.5 3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、2.5 大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理10 10 2.5 10 10 1.5 1 1.5 1 1.5 1 2 8 8 1.5 1 6 6 4 4 10 操作 要点 10 8 8 6 6 4 4 措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压10 8 6 4 10 10 指导 要点 5 5 5 5 疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 5 4 3 2 5 5 4 4 3 3 2 2 10 5 8 4 6 3 4 2 注意 事项

伤口护理操作规程及评分标准 分项 目 值 目的 5 5 2.5 2.5 2.5 考 核 评 价 要 点 评分等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 4 4 2 2 2 3 3 Ⅳ 2 2 得分 存在 问题 1.为患者进行伤口更换敷料，保持伤口清洁. 5 2. 预防伤口感染，促进伤口的愈. 5 评估 和观察 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2.5 2.了解伤口形成的原因及持续时间。 3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。 2.5 2.5 1.5 1 1.5 1 1.5 1 Earlybird 4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜2.5 行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。 12 12 操作 要点 12 12 12 5 5 2 2 2 注意 事项 2 1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。 2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。 3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。 4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。 5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。 1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。 2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。 1.定期对伤口进行观察、测量和记录。 2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。 3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。 4.如有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。 2 5.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。 2.5 2 1.5 1 12 12 12 12 12 5 5 2 2 2 2 10 8 10 8 10 8 10 8 10 8 4 4 1 1 1 1 3 3 6 6 6 6 6 2 2 指导 要点 2 1

造口护理操作规程及评分标准 项 目 目的 分值 5 5 4 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 1.保持造口周围皮肤的清洁。 2.帮助患者掌握造口的方法。 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。 2.了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。 3.辨别造口类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。 5 5 4 3 3 评分等级 Ⅱ 4 4 3 2 2 Ⅲ 3 3 2 1 1 Ⅳ 2 1 得分 存在 问题 评估 和观察 3 3 Earlybird 10 10 操作 要点 4 5 1.每日观察造口处血供及周围皮肤情况。 2.每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。 3.根据需要更换造口底盘及造口袋。 （1）更换时保护患者隐私，注意保暖。 （2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。 10 10 4 5 8 8 3 4 6 6 2 3 4 4 1 2 4 4 4 5 4 4 （3）温水清洁造口及周围皮肤。 （4）测量造口大小。 （5）修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙（1～2mm）。 （6）按照造口位置自下而上粘贴造口袋，必要时可涂皮肤保护剂、防漏膏等，用手按压底盘1～3min。 （7）夹闭造口袋下端开口。 1.引导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤，小肠造口者选择空腹时更换。 2.告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。 3.指导患者合理膳食，训练排便功能。 1.使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师。 2.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥。 3.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。 4.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。 5.定期扩张造口，防止狭窄。 4 4 4 5 3 3 3 4 2 2 2 3 1 1 1 2 4 4 3 3 2 2 1 1 指导 要点 4 4 2 4 4 2 2 2 2 2 3 3 1 1 1 1 1 2 2 1 1 注意 事项 2 2 2 2

吸氧操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 目的 10 4 3 3 操作 要点 15 15 1. 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,改善缺氧确保用氧安全。 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3.动态评估氧疗效果。 3 2 11 11 1 7 7 3 3 3 2 1 4 3 2 1 10 评分等级 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 8 6 4 得分 存在 问题 评估 和观察 1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。 15 2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。 15 Earlybird 15 15 4 指导 要点 3 3 2 2 2 2 1 1 3.根据病情调节合适的氧流量。 4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 1.向患者解释用氧目的，以取得合作。 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。 3.根据用氧方式，指导有效呼吸。 1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。 2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。 15 15 4 3 3 2 2 11 11 3 2 2 1 1 1 1 7 7 2 1 1 3 3 1 注意 事项 3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。 2 4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。 5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。 6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。

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有效排痰操作规程及评分标准 项 目 目的 分值 10 4 考 核 评 价 要 点 1.清楚呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 1.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。 2.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系。 3.评估肺部呼吸音情况。 1.有效咳嗽。 （1）协助患者取正确体位，上身微向前倾。 （2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行2～3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。 2.叩击或振颤法。 （1）在餐前30min或餐后2h进行。 （2）根据患者病变部位采取相应体位。 （3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。 （4）叩击法：叩击时五指并拢成空杯状，利用评分等级 Ⅰ 10 4 3 3 10 10 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 8 3 2 2 8 8 6 2 1 1 6 6 4 1 4 4 得分 存在 问题 评估 和观察 3 3 10 10 操作 要点 4 4 3 3 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 Earlybird 3 3 4 4 4 4 4 指导 要点 5 5 4 注意 事项 3 3

腕力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。 （5）振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。 （6）振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。 3.体位引流。 （1）餐前1～2h或餐后2h进行。 （2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。 （3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。 （4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。 （5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。 1.告知患者操作的目的、方法及注意事项。 2.告知患者操作过程中配合的方法。 1.注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。 2.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。 3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。 3 3 2 2 1 1 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 4 5 5 4 3 3 3 4 4 3 2 2 2 3 3 2 1 1 1 2 2 1

胃肠减压的护理操作规程及评分标准 分项 目 值 4 3 目的 3 2 2 评估 和观察 2 2 2 操作 5 1. 解除或缓解肠梗阻所致的症状。 2. 进行肠梗阻手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减少腹胀，3 减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。 1.评估患者的病情，意识状态及合作程度。 2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食道静脉曲张。 3.评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。 4.观察引流液的颜色、性质和量。 5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。 1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管2 2 5 1 1 4 3 2 1 2 2 1 1 2 1 评分等级 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 4 3 得分 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 3 2 2 1 1 存在 问题 2 Earlybird 要点 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 指导 要点 5 5 长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。 2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。 3.证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。 以免堵塞管口和损伤胃黏膜。 5.保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水冲管。 6.固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。 7.记录24h引流量。 8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。 9.给予口腔护理。 10.必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。 11.定时更换引流装置。 12.拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。 1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。 2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向2.5 后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。 2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者2.5 深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。 2.5 2.5 3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。 4.长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。 2.5 2 1.5 1 2.5 2 1.5 1 2.5 2 1.5 1 5 5 2.5 4 4 2 3 3 2 2 5 5 4 4 3 3 2 2 5 5 4 4 3 3 2 2 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 5 4 3 2 5 4 4 3 3 2 2 5 4 3 2 4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，5 1.5 1 注意 事项

Earlybird

腹腔引流的护理操作规程及评分标准 分项 目 值 目的 5 5 4 评估 和观察 3 3 10 10 操作 要点 10 10 10 指导 要点 5 5 10 2. 观察胆汁颜色、量、性质。 1.评估患者的病情及腹部体征。 2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。 3.观察伤口敷料处有无渗出液。 1.引流管用胶布“S”形固定，防止滑脱，标识清楚。 2.引流袋位置必须低于切口平面。 3.定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。 4.观察引流液颜色、性质，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。 5.准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 5 4 3 2 10 10 5 8 8 4 6 6 3 4 4 2 10 8 6 4 10 10 8 8 6 6 4 4 3 10 2 8 1 6 4 评分等级 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 1.保持腹腔引流的通畅，防止引流的逆行感染。 5 5 4 3 得分 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 4 4 3 2 3 3 2 1 2 2 1 存在 问题 Earlybird 注意 事项

5 5 1.拔管后注意观察伤口渗出情况，渗出液较多应及时通知医生处理。 5 4 4 3 3 2 2 2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。 5

“Ｔ”管引流的护理操作规程及评分标准 分项 目 值 目的 评估 和观察 操作 要点 指导 要点 1.防止患者发生胆道逆行感染。 2.通过日常护理保证引流的有效性。 3.观察胆汁颜色、量、性质。 如有无发热、腹痛、黄疸等。 2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色; “T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。 3.观察引流液的颜色、性质和量。 评分等级 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 存在 得分 问题 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征， 1.引流管用胶布“S”形固定，标识清楚。 2.引流袋位置必须低于切口平面。 3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。 4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护。 5.观察胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T” Earlybird 注意 事项 4.指导患者进清淡饮食。 1.观察生命体征及腹部体征的变化，及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。 2.“T”管引流时间一般为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。

胸腔闭式引流的护理操作规程及评分标准 分项 目 值 5 目的 5 2.5 评估 2.5 1.保持引流的通畅，维持胸腔内压力。 颜色。 1.评估患者生命体征及病情变化。 2.观察引流液颜色、性质、量。 3.观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。 4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。 2.5 1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。 2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水9 9 封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。 3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向操作 要点 9 8 8 8 9 挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。 4.根据病情尽可能采取半卧位。 5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。 6.根据病情需要定时准确记录引流量。 7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流8 8 6 6 4 4 2 2 9 8 7 6 5 4 3 2 9 7 5 3 7 5 3 9 2 7 1.5 1 5 3 2.5 2.5 2.5 2 2 2 1.5 1 1.5 1 1.5 1 评分等级 考 核 评 价 要 点 Ⅰ 5 2.防止逆行感染，观察胸腔引流液的性质、量、5 得分 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 4 4 3 3 2 2 存在 问题 和观察 2.5 2.5 9 Earlybird 管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。 指导 要点 5 5 1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。 2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。 1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，2 2 同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。 2 2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。 3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹注意 事项 2 2 理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。 4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。 5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下2

5 5 4 4 1 3 3 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。

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