单病种质量控制指标上报统计表
（心力衰竭ICD-10 I50）
填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；
2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；
3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）由院外诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验的病例（3）非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况（4）心功能I、II级的病例（5）18岁以下的病例（6）同一疾病30日内重复入院（7）心脏外科手术后或由于心脏假体的存在179.1（8）新生儿心力衰竭P29.0（9）产科手术和操作075.4（10）流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8 （11）同一疾病住院日120日以上（12）继发性高血压（I15-）
▲基本信息
报告医生： * 报告时间： *
▲患者信息
* 0.1.1 □ ICD-10 I05-I09, +I50 慢性风湿心脏病+心力衰竭 □ ICD-10 I11-I13, +I50 高血压病+心力衰竭 □ ICD-10 I20-I25, +I50 缺血性心脏病+心力衰竭 HF-0.2：第二诊断名称与ICD-10编码 0.2.1 ICD-10（三位码）： 诊断名称： 0.2.2 ICD-10（三位码）： 诊断名称： HF-0.3：诊疗基本信息 * 0.3.1 患者住院号码： * 0.3.2 患者出生日期： * 0.3.3 费用支付方式：□公费医疗；□基本医疗保险；□商业保险；□自费；□其他
* 0.3.4 收入入院途径：□门诊收入院（择期）；□急诊收入院；□院内临床科室转来；□从外院转来
* 0.3.5 到院交通工具：□救护车；□出租车、或自家车；□其他交通工具 □不明
HF-0.4：诊疗时间
0.4.1 发病时间： 0.4.2 到达急诊科/或门诊时间： *0.4.3 入院日期： 0.4.4 或本院转科时间： *0.4.5 出院日期： 0.4.6 心脏再同步化治疗： 0.4.7 ICD的时间： ▲ 过程质量 HF-1：实施左心室功能评价 1.1 X胸片（首次） 肺瘀血, 或肺水肿 □是 □ 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % 1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米
1.2.3 左室室壁瘤 □是 □ 否
1.2.4 肺动脉高压 □是 □ 否
1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg
1.2.6 评价时间 □ 入院48小时内 □入院48小时后 □未执行
1.3 NYHA心功能分级 □ I级，日常活动无心力衰竭 II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）□ III级，低于日常活动出现心衰症状 □ IV级，在休息时出现心衰症状
1.4 6分钟步行试验 □距离＜150 cm为重度心衰 □距离150 cm-450cm为中度心衰
□距离＞450cm为轻度心衰
2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 □是 □否 （在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）
2.2 时间 □入院24小时内 □入院24小时后 □未用药 （患者获得实际首剂治疗时间）
2.3 延迟治疗原因 □ 患者自身原因 □ 医生下达医嘱延迟 □护理服务流程原因 □ 药品供给 □ 其他
3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 □ AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg □ 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐＞265mol/L）□ 有双侧肾动脉狭窄病史者 □ 对ACEI制剂过敏者 □ 妊娠、哺乳妇女等 □ 其他 （在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）
3.2 时间 □入院24小时内 □入院24小时后 □未用药 （患者获得实际首剂治疗时间）
3.3 延迟治疗原因 □ 患者自身原因 □ 医生下达医嘱延迟 □护理服务流程原因 □ 药品供给 □ 其他
4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 □ 心率＜60次/分钟 □ 动脉收缩压＜100mmHg □ 中重度左心衰竭（≥kilip III级）□ 二、三度房室传到阻滞或PR间期＞0.24秒 □ 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 □ 末梢循环灌注不良 □ 其他 （在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）
4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 □ 哮喘病史□ 周围血管疾病 □ 胰岛素依赖性糖尿病 □ 其他
4.3 时间 □入院24小时内 □入院24小时后 □未用药 （患者获得实际首剂治疗时间）
4.4 延迟治疗原因 □ 患者自身原因 □ 医生下达医嘱延迟 □护理服务流程原因 □ 药品供给 □ 其他
5.1 适用 □ 中、重度心衰 □ NYHA III或IV级患者 □ AMI后并发心衰 □ LVEF ＜44%的患者亦可应用 □ 其他
5.2 主要风险因素 □A □B □ C （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6 A：血肌酐浓度应在176.8 （女性）-221.0（男性）umol/L(2.0-2.5mg/dl)以下 B 血钾低于5.1mmol/L C 其他）
5.3 时间 □入院24小时内 □入院24小时后 □未用药 （患者获得实际首剂治疗时间）
5.4 延迟治疗原因 □ 患者自身原因 □ 医生下达医嘱延迟 □护理服务流程原因 □ 药品供给 □ 其他
6.1 利尿剂 + 钾剂 □ 是 □ 否
6.2 ACEI/ARB无禁忌证 □ 是 □ 否
6.3 β-阻滞剂 □ 是 □ 否
6.4 醛固酮拮抗剂 □ 是 □ 否
7.1 利尿剂 + 钾剂 □ 是 □ 否
7.2 ACEI/ARB剂 □ 是 □ 否
7.3 β-阻滞剂 □ 是 □ 否
7.4 醛固酮拮抗剂 □ 是 □ 否
8.1 心脏再同步化治疗（CRT）□A □B □未执行 （A：LVEF≤35%,窦性节律。B 左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为III级或IV级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120ms）（I类，A级）C：确认未执行后，可以直接进入HF-9）
8.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 □A □B □C (A:心衰伴低LVRF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存（I类推荐，证据级别：A）B:缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：A）C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA
心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：B）)
8.3 患者获得（CRT）治疗日期
8.3.1 编码 □ ICD-9-CM-3: 00.50(CRT-P) □ ICD-9-CM-3: 00.51(CRT-D)
□ICD-9-CM-3: 00.51(CRT-D) □ICD-9-CM-3: 00.53(CRT-P)
8.3.2 患者实际获得治疗日期：
8.3.3 决定指症医师职称： □ 医师 □主治医师 □副主任医师 □主任医师
8.3.4 操作医师职称：□ 医师 □主治医师 □副主任医师 □主任医师
9.1 入院评估内容有记录
□ 1.正确评估患者心功能情况和自理程度
□ 2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度
□ 3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导
9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录
□1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录
□2.限盐、适量饮食、控制液体入量
□3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染
9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录
□ 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导
□ 2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生
9.4 出院指导实施有记录
□ 1.定期随诊和密切观察
□ 2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用
□3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化
▲结果质量
HF-10：住院日/住院费用 10.1 费用 总计住院费用： 药 费：
10.3 诊疗结果 □ 治愈 □好转 □无效 □死亡 □心源性死亡
10.4 风险因素(既往史) □年龄65岁以上 □糖尿病（DM）和糖尿病并发症 □冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 □充血性心力衰竭 □慢性阻塞性肺疾病 □急性冠脉综合征□终末期肾脏疾病或透析 □肾功能衰竭 □风湿性心脏瓣膜病 □偏瘫，截瘫，瘫痪 □血液病 □严重心律失常 □转移性癌和急性白血病 □癌症 □褥疮或慢性皮肤溃疡 □严重哮喘□痴呆和衰老 □血管或循环系统疾病 □药物/酒精滥用/依赖/精神病 □脑血管疾病 □肺炎 □冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 □曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死□曾有前壁心肌梗死 □曾有其他位置的心肌梗死
10.5 出院时去向 □ 转入外院继续康复治疗 □ 转入社区医院继续康复治疗□ 转入康复机构治疗 □转入护理院 □回家休养 □其他
