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用全科医学２００８年３月第６卷第３期ＡｐｐｌｉｅｄＪｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｅｎｅ趔 ！ 婴 ： ！ ： ！： ・２４１・ 【全科临床研究】 动静脉内瘘３６例临床分析 汪宏，胡云渊，方靖 【摘要】 目的探讨动静脉内瘘失败原因及并发症的处理方法。方法分析１９９８—２００７年３６例尿毒症患者动静脉 内瘘术后的治疗资料。结果３６例患者中，一次手术失败４例，血肿致血管阻塞１例，血管栓塞２例，皮下出血１例，内 瘘分流过大１例。结论动静脉内瘘安全性好、并发症少，其长期的通畅依赖于高超的造瘘技术和精心的护理。 【关键词】动静脉内瘘；血管阻塞；血液透析 【中图分类号】 Ｒ６９２．３ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １６７２—１７６４（２００８）０３－０２４１－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ３６ Ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ Ｆｉｓｔｕｌａ ＷＡＮＧ Ｈｏ ＨＵ Ｙｕｎ—ｙｕａｎ，ＦＡＮＧ Ｊｉｎｇ．Ｄｅｐａｎｍｅ￣ｏｆ Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＨｕａｎｇｓｈａｎ Ｃｉｔｙ，Ａｎｈｕｉ ２４５０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎｓ ｏｆ ｆａｉｌｅｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｉｆｓｔｕｌａ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏ ｉｔ’Ｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３６ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｒａｅｍｉａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｍａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａ— ｍｏｎｇ ｔｈｅｓｅ ３６ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ４ ｃａｓｅｓ ｆａｉｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｓｕｒｇｅｒｙ，１ ｃａｓｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｈａｅｍａｔｏｍａ，２ ｃａｓｅｓ ｖａｓ‘ ｃｕｌａｒ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．１ ｃａｓｅ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔａｒｙ ｏｆ ｉｎｔｅｍａｌ ａ￣ｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ．Ｃｏｎｃｌｕ－ ｓｉｏｎｓ Ｉｎｔｅｒｎａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ ｉｓ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｈａｓ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．ｈｓ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｄｅｐｅｎｄｓ ｏｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎ— ｔｅｍａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｔｅｒｎａｌ ａ￣ｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ ｉｆｓｔｕｌａ；Ｖａｓｃｕｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ 血液透析是治疗终末期肾脏病患者的有效方法，良好的血 ３讨论 液通路是保证终末期肾脏病患者顺利血液透析的关键，建立和 ３．１ 患者和使用血管的选择尿毒症患者常有严重贫血，心 维持一个良好的血液通路越来越引起人们的重视。１９６６年 肺功能损害及水、电解质平衡紊乱，且病程越长损害和紊乱越 Ｂｒｅｓｃｉａ—Ｌｉｍｉｎｏ开创了动静脉内瘘术，自此以后的４０年来该手 严重，术后极易发生伤口出血、感染，低血压，血管栓塞等，致使 术成为尿毒症患者创建血管通路的首选方法 ，内瘘对透析的 动静脉内瘘失败，我们的体会是尿毒症患者尽早选择动静脉内 效果和患者长期存活有重要影响。我院１９９８年７月一２００７年 瘘手术。动静脉内瘘的使用寿命与血管的质量密切相关，一般 ７月应用显微外科技术对３６例尿毒症患者行动静脉内瘘术，取 血管内径较粗、弹性较好，没有炎症的动静脉内瘘的通畅率越 得良好的效果。 高。术前避免手术血管的反复穿刺和注射高渗药物，可防止血 管炎发生，适当应用扩血管药，可改善血管条件。 １资料与方法 ３．２ 内瘘阻塞的预防和治疗 血栓形成是动静脉内瘘无用的 １．１ 临床资料本组共３６例，男２１例，女１５例；年龄最小２１ 主要原因 ，分析其原因为瘘侧肢体受压后反复牵引致血管内 岁，最大８３岁，平均５２岁。引起尿毒症的原因：慢性肾炎２３ 膜损害，血压急剧下降，穿刺导致血肿等所致，故内瘘术后护理 例，糖尿病肾病４例，高血压肾病６例，血管炎１例，多囊肾２ 尤为重要，包括：①术后患肢应保持平直以防肢端肿胀 ；②伤 例。肾功能血肌肝在５３０—２ １００ ｉｘｍｏｌ／Ｌ。 口保持清洁干燥；③避免在造瘘手臂上抽血、静脉滴注、量血 １．２手术方法根据血管条件选择合适的手术部位，手术方 压；④一般术后３ ｄ不做运动，以手挤压橡皮圈，活动前臂以促 法按常规的步骤进行，采用桡动脉一头静脉端端吻合造瘘，本 进瘘管血流 ；⑤术后１０ ｄ以上拆线；⑥术后４—６周视瘘管功 组动静脉内瘘均为自体血管吻合，吻合口径３．５—５．０ ｍｍ。美 能开始使用；⑦平时不穿过紧衣服，勿提过重东西【６ ；⑧睡眠时 国ＮＫＦ－ｋ／ＤＯＱＩ建议应用自身血管建立的内瘘，手术后应至少 勿枕压患肢以免压迫血管；⑨平时注意血管搏动和声音；⑩高 等待１个月，理想的应在３—４个月后进行穿刺，以利于内瘘的 凝者可长期服用潘生丁或肠溶阿司匹林。上述措施无效且血 较长期的保护 。我院一般术后４—１０周待静脉逐渐扩张、肥 管内瘘狭窄致血流减少超过５％时，应考虑溶栓疗法，成功率 厚后使用。 ６０％，用肝素和尿激酶溶栓”Ｊ。若此疗法无效需再次手术建立 ２结果 动静脉内瘘。 本组３６例有４例一次手术失败，其中３例转外院二次手术 ３．３ 内瘘出血的处理本组１例患者内瘘使用１个月后，透析 成功，另１例血管炎患者转外院也未成功，后改腹膜透析。３２ 当天用力导致皮下出血，经止血处理，出血停止，２周后瘀斑消 失，内瘘继续使用。出血多是由于凝血机制障碍，透析过程中 例成功病例中有１例由于术后血肿压迫致血管阻塞，当时立即 使用肝素，拔针后压迫不当及不恰当用力所致。在透析结束拔 拆线引流，消炎后恢复；有２例血透以后出现血管栓塞，２例中 针后应压迫穿刺点５～１０ ｍｉｎ以上，正确方法是以食指和中指 １例立即经肝素局部注射后改善，还有１例再次造瘘通畅；有１ 压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流 例７０岁老年患者造瘘２周后浮肿逐渐加重出现心衰、心跳骤 阻力，加快止血，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管 停；经心肺复苏，气管插管，紧急股静脉插管血透等抢救后好 杂音为宜 。 转，并于内瘘术后６０ ｄ正常使用出院。１例患者内瘘使用１周 ３．４ 内瘘分流过大本组１例患者由于内瘘分流过大导致心 后透析当天皮下出血，经止血治疗，出血停止。 脏负荷加重，多见于老年、心功能差的患者，需再次手术缩小吻 合口，否则易导致患者心功能进一步受损。 作者单位：２４５０００安徽省黄山市人民医院肾内科（汪宏，方靖）；骨科 总之，动静脉内瘘安全性好、并发症少，是维持性血液透析 （胡云渊） 患者最佳的血管通路。其长期的通畅依赖于高超的造瘘技术 维普资讯 http://www.cqvip.com
・２４２・ 塞厦全 医学２００８午３月第６卷第３期Ａｐｐｌｉｅｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｍａｒｃｈ ２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．３ 【全科临床研究】 高敏Ｃ反应蛋白和血管性血友病因子与代谢综合征的关系 陈劲松，陈以初，陈瑞香，罗进才 【摘要】 目的探讨血清高敏ｃ反应蛋白（ｈｓ—ＣＲＰ）和血管性血友病因子（ｖＷＦ）水平与代谢综合征（ＭＳ）的关系。方 法 随机选取代谢综合征患者１００例，正常对照组１００例，ＥＬＩＳＡ法测定ｈｓ．ＣＲＰ、ｖＷＦ，分析ｈｓ．ＣＲＰ、ｖＷＦ水平与ＭＳ的 相关性。结果（１）ＭＳ组ｈｓ－ＣＲＰ、ｖＷＦ中位数分别是３．０２ ｍｇ／Ｌ、１１２．５％，显著高于对照组的１．６２ ｍｇ／Ｌ、８０．６％（Ｐ＜ ０．００１）；②直线相关分析表明ｈｓ－ＣＲＰ含量与ｖＷＦ浓度呈正相关（ｒ＝０，８４，Ｐ＜０．００１），多元线性回归分析显示腰围、甘 油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）、性别及年龄与ｈｓ ＣＲＰ水平的相关系数差异具有统计学意义（ｒ依次为 ０．３５，０．１７，一０．１３，一０．１５，０．１２，Ｐ＜０．０１）；腰围、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）及年龄与ｖＷＦ水平的相关系数差异具 有统计学意义（ｒ依次为０．２４，一０．１６，０．１４，Ｐ＜０，０１）。结论代谢综合征与体内炎症反应有关，炎症促进内皮损伤， ｈｓ－ＣＲＰ、ｖｗＦ水平可以作为代谢综合征的重要标志。 【关键词】 高敏ｃ反应蛋白；血管性血友病因子；代谢综合征 【中图分类号】 Ｒ５８９ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １６７２．１７６４（２００８）０３－０２４２－０２ Ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｈｉ Ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ Ｐｒｏｔｅｉｎ，Ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ Ｆａｃｔｏｒ Ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ＣＨＥＮ Ｊｉｎ－ｓｏｎｇ，ＣＨＥＮ －ｃｈｕ，ＣＨＥＮ Ｒｕｉ－ｘｉａｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｈｏｕｊ￣Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｄｏ， Ｇｕａｎ ５２３９４５，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｍｅａｓｕｒｅ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ－ｒｅａｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ（ｈｓ－ＣＲＰ）ａｎｄ ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ ｆａｃｔｏｒ （ｖｗＦ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＭＳ）ａｎｄ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅｉｒ ｅｒｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｈｓ ＣＲＰ ａｎｄ ｖｗＦ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＭＳ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝１００）ａｎｄ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ（ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ， ｎ＝１００）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｅｕｍ ｒｈｓ－ＣＲＰ，ｖＷＦ ｌｅｖｅｌ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ＭＳ ｒｏｕｐ ｇｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｏｌｒ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．００１）；Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｖＷＦ ｉｎ ｓｅｒｕｍ ｗａｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｓ－ＣＲＰ（ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒ＝０．８４，Ｐ＜０．００１）；Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｔｅｐｗｉｓｅ ｅｇｒｒｅｓｓｉｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｈｓ－ＣＲＰ ｌｅｖｅｌ ｗａｓ ｃｏｎ＇ｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｗａｉｓｔ ｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅ，ＴＧ，ＨＤＬ－Ｃ，ａｇｅ ａｎｄ ｇｅｎｄｅｒ；ｔｈａｔ ｖＷＦ ｌｅｖｅｌ ｗａｓ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＷＨＡ， ＨＤＬ－Ｃ ａｎｄ ａｇｅ．Ｃｏｎｄｎｓｉｏｎｓ ＭＳ ｗａｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｍａｙ ｉｎｊｕｒｅ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌ１．ｈｓ－ＣＲ Ｐ ａｎｄ ｖＷＦ ｌｅｖｅｌ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｍａｒｋｅｒ ｏｆ ＭＳ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｉｈ ｇｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ－ｅｒａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ；Ｖｏｎ ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ ｆａｃｔｏｒ ｌｅｖｅｌｓ；Ｍｅｔｂｏｌａｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ 代谢综合征（Ｍｅｔｂｏｌａｉｃ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＳ）是以糖代谢异常（糖 尿病或糖调节受损）、高血压、血脂异常、中心型肥胖等多种主 要疾病或危险因素在个体聚集为特征的一组临床征侯群，主要 临床后果为动脉粥样硬化性心血管病和２型糖尿病。近年来 研究显示ＭＳ时的炎症状态是促动脉粥样硬化的主要病理机 制，而血管内皮功能紊乱在动脉硬化中起着关键作用，作为代 １．２入选及排除标准ＭＳ诊断标准依据２００５年ＩＤＦ关于ＭＳ 诊断标准…。中心性肥胖（腰围男性≥９０ ｃｍ，女性≥８０ ｃｍ）合 并以下任意两项以上，即诊断为ＭＳ：①甘油三酯（ＴＧ）＞１．７ ｍｍｏｌ／Ｌ；②高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）男性＜１．０３ ｍｍｏｌ／Ｌ， 女性＜１．２９ ｍｍｏｌ／Ｌ，或已经接受调脂治疗；③血压≥１３０／８５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ），或在接受降压治疗；④空腹血 糖≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，或诊断为糖尿病。２组研究对象均排除急性 心梗、风湿、结核、感冒、肿瘤等急慢性炎症，心、肝、肾功能，血 常规均在正常范围内，且最近１个月内未使用胰岛素。 １．３ 实验测定指标 治疗前先由专人对所有研究对象测血 表性炎症因子高敏Ｃ反应蛋白（ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ－ｒｅａｔｉｖｅ ｐｒｏ— ｔｅｉｎ，ｈｓ－ＣＲＰ）和作为特异性确定血管内皮功能的血管性血友病 因子（ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ ｆａｃｔｏｒ，ｖＷＦ）。对分析代谢综合征患者病 情和判断预后有重要意义。我们对１００例代谢综合征患者进 行了ｈｓ－ＣＲＰ和ｖＷＦ测定，现报道如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料２００６年１—１２月在我科住院已确诊为代谢综 压、身高、体重、腰围（ＷＨＡ）。空腹８～１０ ｈ后抽血进行血糖 （ＦＰＧ）、血脂、胰岛素（ＦＩＮＳ）、ｖＷＦ、ｈｓ－ＣＲＰ等检测。血糖、血脂 采用自动生化分析仪，胰岛素采用放射免疫法，ｈｓ－ＣＲＰ、ｖＷＦ用 合征患者１００例作为研究组，其中男５２例，女４８例；平均年龄 （５６．５±６．２）岁。同时选择在我院１００名健康体检者作为正常 对照组，其中男５１例，女４９；年龄（５５．８±６．８）岁，２组患者的 年龄、性别间具有均衡性。 作者单位：５２３９４５东莞市，广东医学院附属厚街医院心内科 ＥＬＩＳＡ法测定。胰岛素抵抗判断：采用稳态模型评估法判断胰 岛素抵抗状态，胰岛素抵抗指数（ＨＯＭＡ－ＩＲ）＝ＦＰＧ（ｍｍｏｌ／Ｌ） ×ＦＩＮＳ（ｍＵ／Ｌ）／２２．５。 １．４统计学方法应用ＳＰＳＳ １０．０版统计软件建立数据库，连 续变量以（ｘ±ｓ）表示，非正态分布变量，如ＨＯＭＡ－ＩＲ、ＦＩＮＳ、ｈｓ－ ［５］ 李红霞．动静脉内瘘术后早期血栓的预防和护理［Ｊ］．中华现代护 和精心的护理。 参考文献 ［１］ 黄友华，周正彪，段力平．头静脉与桡动脉显微吻合内瘘术４２例 体会［Ｊ＿．中华血液净化，２００３，２（３）：１３６．１３８． ［２］王海燕．肾衰竭［Ｍ］．上海：上海科技出版社，２．００３：３７５－３７７． ［３］ 王莉．血液透析患者动静脉内瘘的建立及并发症的处理［Ｊ］．四川 医学，２００１，２２（６）：５１７－５１８． 理学杂志，２００６，３（７）：６６５． ［６］ 邓庭超．内瘘患者血液透析的护理体会［Ｊ］．实用医技杂志，２００５， ｌ８（３）：６２３． ［７］ 谭一伟，刘乃波．改良动静脉内瘘术在１５０例慢性肾衰血液透析 患者中的应用［Ｊ］．中日友好医院学报，２００１，１５（３）：１３ｌ・１３３． ［８］ 王世相，管德林．血液透析患者血管通路的合理建立和使用［Ｊ］． 中国血液净化，２００３，２（８）：４ｌ４＿４ｌ５． （收稿日期：２００７・ｌｌ－０５） ［４］包丽嫒，王荣，仲娜．老年血液透析患者动静脉内瘘的护理［Ｊ］．实 用护理杂志，２０ｏ３，ｌ９（５）：７６－７７．
