心脑血管事件报告卡 基 本 信 息 门诊号□□□□□□ 住院号□□□□□□ *姓名： *性别：男 女 *民族：_汉族___________ *身份证号 *出生日期： 年 月 日 职业： ________务农_______ 工作单位：_简阳市石盘镇小斑竹村7组__________________ * 联系人： *联系电话（手机或座机）： 现住地址：__四川___ 省_____简阳 县（市、区）____石盘_ 乡（镇、街道）____ 村__组 门牌号 户籍地址：___四川__ 省__简阳___ 县（市、区）____石盘_ 乡（镇、街道）_____ 村__组 门牌号 疾 病 信 息 *ICD编码： *疾病诊断（单选）：序号26 脑卒中：1.蛛网膜下出血 2. 颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血 3. 大脑中动脉的蛛网膜下出血 4. 前交通动脉的蛛网膜下出血5. 后交通动脉的蛛网膜下出血6. 基底动脉的蛛网膜下出血 7. 椎动脉的蛛网膜下出血8. 其他颅内动脉的蛛网膜下出血9. 颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指 10.其他蛛网膜下出血11. 蛛网膜下出血，未特指12. 脑内出血 13. 大脑半球的脑内出血，皮质下14. 大脑半球的脑内出血，皮质的15. 大脑半球的脑内出血，未特指 16. 脑干的脑内出血17. 小脑的脑内出血18. 脑内出血，脑室内 19. 脑内出血，多处局部20. 其他脑内出血21. 脑内出血，未特指 22. 其他非创伤性颅内出血23. 硬膜下出血（急性）（非创伤性）24. 非创伤性硬膜外出血 25. 颅内出血（非创伤性），未特指26. 脑梗死27. 由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 28. 由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死29. 由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 30. 由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死31. 由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死 32. 由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死33. 由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性 34. 其他脑梗死35. 脑梗死，未特指36. 中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中） 急性心梗：37. 急性心肌梗死38. 前壁急性透壁心肌梗死39. 下壁急性透壁心肌梗死 40. 其他部位的急性透壁心肌梗死41. 未特指部位的急性透壁心肌梗死42. 急性心内膜下心肌梗死 43. 急性心肌梗死，未特指44. 随后性心肌梗死45. 前壁的随后性心肌梗死 46. 下壁的随后性心肌梗死47. 其他部位的随后性心肌梗死48. 未特指部位的随后性心肌梗死 心源性猝死：49. 被描述为心脏性猝死 是否首次发病：是 否□ *诊断依据（可多选） *最高诊断依据（单选）： □临床症状： □心电图 □血管造影 CT □磁共振 □体格检查 □超声检查 □实验室检查 □死亡补发 *发病日期：2015年01月03日 *确诊日期：2015年01月03日 转归： 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他 *死亡日期：2015年11月17日 *死亡原脑梗死： （仅当转归为死亡时填写） 具体死亡原因： 最高确诊单位： 1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详 *报卡单位：__龙泉湖中心卫生院___________ *报卡医师：______________ *填卡日期： 年 月 日 *报告日期： 年 月 日 备注：要求不能漏项，*为必填项。
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心脑血管疾病报告病种及ICD代码 ICD代码 □I60 □I60.0 □I60.1 □I60.2 □I60.3 □I60.4 □I60.5 □I60.6 □I60.7 □I60.8 □I60.9 □I61 √I61.0 □I61.1 □I61.2 □I61.3 □I61.4 □I61.5 □I61.6 □I61.8 □I61.9 □I62 □I62.0 □I62.1 □I62.9 □I63 □I63.0 √I63.1 □I63.2 □I63.3 □I63.4 □I63.5 □I63.6 □I63.8 □I63.9 □I □I21 □I21.0 □I21.1 □I21.2 □I21.3
ICD名称 蛛网膜下出血 颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血 大脑中动脉的蛛网膜下出血 前交通动脉的蛛网膜下出血 后交通动脉的蛛网膜下出血 基底动脉的蛛网膜下出血 椎动脉的蛛网膜下出血 其他颅内动脉的蛛网膜下出血 颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指 其他蛛网膜下出血 蛛网膜下出血，未特指 脑内出血 大脑半球的脑内出血，皮质下 大脑半球的脑内出血，皮质的 大脑半球的脑内出血，未特指 脑干的脑内出血 小脑的脑内出血 脑内出血，脑室内 脑内出血，多处局部 其他脑内出血 脑内出血，未特指 其他非创伤性颅内出血 硬膜下出血（急性）（非创伤性） 非创伤性硬膜外出血 颅内出血（非创伤性），未特指 脑梗死 由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死 由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性 其他脑梗死 脑梗死，未特指 中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中） 急性心肌梗死 前壁急性透壁心肌梗死 下壁急性透壁心肌梗死 其他部位的急性透壁心肌梗死 未特指部位的急性透壁心肌梗死 2
慢病类型 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 脑卒中 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 □I21.4 □I21.9 □I22 □I22.0 □I22.1 □I22.8 □I22.9 □I46.1 急性心内膜下心肌梗死 急性心肌梗死，未特指 随后性心肌梗死 前壁的随后性心肌梗死 下壁的随后性心肌梗死 其他部位的随后性心肌梗死 未特指部位的随后性心肌梗死 被描述为心脏性猝死 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 急性心梗 心源性猝死 3
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