蚌埠医学院学报２０１０年６月第３５卷第６期 ［文章编号］１０００—２２００（２０１０）０６－０５７３－０３ ・５７３ 临床医学・ 脑出血评分量表临床应用评价 邓晰明 ，樊俊红 ，何先弟 ，汪华学 ［摘要］目的：评价脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＩＣＨ）评分量表的临床实用性。方法：对５３例自发性ＩＣＨ患者入院时采用 ＩＣＨ评分量表及临床神经功能缺损评分（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ ｓｃａｌｅ，ＣＮＤＳ）量表进行评分。分析ＩＣＨ评分与患者３０天病 死率、神经功能缺损程度的相关性。结果：ＩＣＨ评分ｔ＞３分组患者３０天病死率明显高于ＩＣＨ评分＜３分组（Ｐ＜０．ｏ１）；ＩＣＨ评 分／＞３分组患者ＣＮＤＳ明显高于ＩＣＨ评分＜３分组（Ｐ＜０．０１）；患者人院时ＩＣＨ评分与ＣＮＤＳ呈正相关关系（Ｐ＜０．０１）。结 论：ＩＣＨ评分简单、易行，能够较为准确地预测自发性ＩＣＨ患者的临床预后。 ［关键词］脑出血；ＩＣＨ评分量表；预后 ［中国图书资料分类法分类号］Ｒ ７４３．３４ ［文献标识码］Ａ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｓｃｏｒｅ ＤＥＮＧ Ｘｉ—ｍｉｎｇ ，ＦＡＮ Ｊｕｎ—ｈｏｎｇ ，ＨＥ Ｘｉａｎ—ｄｉ ，ＷＡＮＧ Ｈｕａ—ｘｕｅ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＩｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＢｅｎｇｂｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｎｇｂｕ Ａｎｈｕｉ ２３３００４； ２．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｒｏｏｍ，Ｂｅｎｇｂｕ Ｃｅｎｔｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｎｇｂｕ Ａｎｈｕｉ ２３３０００，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ＩＣＨ）ｓｃｏｒｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｉｆｔｙ—ｔｈｒｅｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ＩＣＨ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ ｓｃａｌｅ（ＣＮＤＳ）ａｔ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ ｗｉｔｈ ３０－ｄａｙ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ ｓｃａｌｅ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ３０一ｄａｙ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ Ｉ＞３ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ＜３（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ＩＣＨ ＳＣＯｒｅ ｗａｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＣＮＤＳ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ ｉｓ ａ ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｍｅｔｈｏｄ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ｐｒｅｄｉｃｔ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；ＩＣＨ ｓｃｏｒｅ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＩＣＨ）是指原 室出血者。患者出血量根据ＣＴ片按多田公式计算 发性脑实质出血，占全部脑卒中的１０％～３０％，具 ［血肿量（ｍ１）＝叮Ｔ Ｘ长（ａｍ）Ｘ宽（ａｍ）Ｘ高（ｃｍ）／ ６］，出血量１０—１１０ ｍｌ。人院时ＩＣＨ评分１～５分， 其中＜３分１８例，≥３分３５例（１分３例，２分１５ 例，３分１８例，４分１３例，５分４例）；人院时临床神 经功能缺损评分（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ ｓｃａｌｅ， ＣＮＤＳ）１２～４１分。排除标准：（１）既往曾经确诊过 有很高的病死率及致残率，严重威胁人类生命健 康¨ 。快速、准确地预测患者的预后，是临床工作 者的重要课题。然而迄今为止，尚无一种临床广泛 认同的预测方法。２００１年，Ｈｅｍｐｈｉｌｌ等 制定了一 种ＩＣＨ评分量表（ＩＣＨ Ｓｃｏｒｅ），用于预测ＩＣＨ患者的 ３０天病死率。本研究旨在对该量表进行ｌ临床验证， 评价其临床实用性。 １资料与方法 １．１ 一般资料２００８年１月至２００９年６月蚌埠医 急性脑血管意外或脑外伤等中枢神经系统疾病； （２）既往曾经确诊过周围神经系统疾病或其他系统 性疾病而遗留有神经系统功能缺损的症状及体征； （３）由各种血液病、类淀粉样血管病、脑动脉炎、 Ｍｏｙａｍｏｙａ病、脑肿瘤等导致ＩＣＨ者。 学院第一附属医院ＩＣＵ收治自发性ＩＣＨ ５３例，均符 １．２治疗方法患者入院后均给予积极治疗及护 合１９９５年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各 类脑血管疾病诊断要点》 ，并经头颅ｃＴ确诊。均 于发病后２４ ｈ内人院，其中男３１例，女２２例；年龄 ４７～８６岁。出血部位：脑叶９例，壳核３４例，丘脑８ 例，脑干２例；破入脑室系统３０例；无小脑及原发脑 ［收稿日期］２００９－１１ ４ ［作者单位］１．蚌埠医学院第一附属医院ＩＣＵ，安徽蚌埠２３３００４ ２．安徽省蚌埠市第三人民医院手术室，２３３０００ 理，包括绝对卧床，严密观测瞳孔及生命体征，控制 脑水肿，血压，保证营养和维持水电解质平衡， 防治感染及应激性溃疡等并发症等内科治疗；有手 术指征并无手术禁忌者给予手术治疗；重症患者根 据病情给予机械通气、亚低温等治疗措施。 １．３临床观察指标 １．３．１患者预后 以发病后第３０天为观察终点， 记为存活和病死。住院时间不满３０天者，医务人员 ［作者简介］邓晰明（１９７４一），男，主治医师． 于发病第３０天进行电话随访获得相关资料。３Ｏ天 ５７４ 病死率＝（３０天内病死患者数／患者数）×１００％。 １．３．２ ＩＣＨ评分患者入院后即由临床医生采用 ＩＣＨ评分量表进行评分，量表内容包括：（１）格拉斯 哥昏迷评分（Ｇｌａｓｇｏｗ ｅｏｍａ ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）３～４分计 ２分，５～１２分计１分，１３～ｌ５分计０分；（２）年龄≥ ８０岁计１分，＜８０岁计０分；（３）出血量≥３Ｏ ｍｌ计 １分，＜３０ ｍｌ计０分；（４）血肿破人脑室计１分，未 破入脑室计０分；（５）幕下出血计１分，幕上出血计 ０分。总分值０～６分，并根据分值分为ＩＣＨ评分 ＜３分组和ＩＣＨ评分≥３分组。 １．３．３神经功能缺损定量评定采用１９９５年全国 第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者ＣＮＤＳ 量表 评定，该评分量表共包括８个维度，分别是意 识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下 肢肌力和步行能力。每个条目根据实际情况赋值 ０～６分，总分值０～４５分，由有经验的临床医生于 患者入院后立即评定。 １．４统计学方法采用 检验及ｔ检验和等级相 关分析。 ２结果 ２．１ 患者预后患者经治疗后，２８例于发病３０天 内病死，病死率为５２．８％。其中ＩＣＨ评分为１分的 ３例全部存活，而ＩＣＨ评分为５分的４例全部病死。 ２．２两组患者３０天病死率比较ＩＣＨ评分≥３分 组患者３０天病死率（６５．７％），明显高于ＩＣＨ评分 ＜３分组（２７．８％）（Ｐ＜０．０１）（见表１）。 ２．３两组患者入院时ＣＮＤＳ比较ＩＣＨ评分／＞３分 组患者ＣＮＤＳ明显高于ＩＣＨ评分＜３分组（Ｐ＜ ０．０１）（见表２）。 ２．４ 患者入院时ＩＣＨ评分与ＣＮＤＳ的相关性分析 结果显示，二者呈正相关关系（ ＝０．５８８， Ｐ＜０．０１）。 表１两组患者３０天病死率比较 表２两组患者入院时ＣＮＤＳ比较（ ４－Ｓ） Ｊ Ｂｅｎｇｂｕ Ｍｅｄ Ｃｏｌｌ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．６ ３讨论 ２００１年，Ｈｅｍｐｈｉｌｌ等 回顾性分析１９９７～１９９８ 年加利福尼亚大学２所附属医院收治的１５２例ＩＣＨ 患者的临床资料，以患者３０天病死率为应变量，以 患者人院时的脉压、ＧＣＳ、血肿量、年龄、血糖水平、 血肿来源和血肿是否破人脑室系统等多项指标为自 变量，经Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析筛选出影响３０天病死率 的危险因素，包括：（１）ＧＣＳ；（２）年龄≥８０岁； （３）天幕下出血；（４）血肿体积；（５）脑室内存在血 肿，并根据以上５项指标与患者３０天病死率的相关 性赋予不同的分值，制定了ＩＣＨ评分量表。量表总 分为０～６分，由于很少有患者存在天幕下出血量≥ ３０ ｍｌ，因此目前的临床研究中尚无６分的报道。 ＩＣＨ评分量表自提出以来，很多学者对其应用 价值进行了临床研究。Ｊａｍｏｒａ等 前瞻性地研究 ２４３例菲律宾ＩＣＨ患者，发现ＩＣＨ评分量表在预测 患者３０天病死率和短期功能预后方面都比较可靠。 Ｇｏｄｏｙ等 研究发现，ＩＣＨ评分≥３分的患者３０天 病死率明显增高，而６个月好转率明显降低。ＩＣＨ 评分越高，患者３０天病死率越高，０分者３０天病死 率为０，而５分者为１００％，且＞２分者３０天病死率 明显高于≤２分者 Ｊ。随着ＩＣＨ分值增高，出院时 患者良好临床表现的发生率越低，说明可以应用 ＩＣＨ评分预测患者的短期临床结局 Ｊ。Ｈｅｍｐｈｉｌｌ 等 研究显示，ＩＣＨ分值与患者１２个月的功能结局 有较好的相关性，可用来预测患者的远期临床结局。 本研究结果也显示，人院时ＩＣＨ评分≥３分者３０天 病死率明显高于ＩＣＨ评分＜３分者，且患者入院时 ＩＣＨ评分的高低与患者当时的ＣＮＤＳ呈现正相关关 系，即ＩＣＨ评分越高，患者神经功能缺损程度越重， 与以往的研究结果一致。 然而，在验证ＩＣＨ评分量表临床应用价值的过 程中，虽然Ｈｅｍｐｈｉｌｌ等的ＩＣＨ评分能够较为准确地 预测患者的３Ｏ天病死率，但是ＩＣＨ患者的神经功 能恢复或致残更具有临床和社会意义。因此， Ｃｈｅｕｎｇ等 在ＩＣＨ评分量表基础上，又提出了改 良的ＩＣＨ评分量表和新的ＩＣＨ评分量表，前者仅采 用美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ， ＮＩＨＳＳ）替换原始ＩＣＨ量表中的ＧＣＳ，而后者则以 ＮＩＨＳＳ、人院时体温、脉压、血肿是否破人脑室和血 肿是否进入蛛网膜下腔等作为评分指标。他们经过 临床验证认为，改良ＩＣＨ评分量表与ＩＣＨ评分量表 预测病死率的能力相当，而新ＩＣＨ评分量表和改良 ＩＣＨ评分量表对好的临床结局预测效果较好。柯将 琼等 ｕ对比３种量表对ＩＣＨ患者预后的预测作用， 蚌埠医学院学报２０１０年６月第３５卷第６期 认为３种量表评分均与ＩＣＨ患者神经功能缺损程 度相关，对预测患者的肢体功能预后有一定的作用， 其中改良ＩＣＨ量表对预后判断的敏感性、特异性及 ５７５ 符合率最高。虽然如此，但是我们认为，以上两种量 表由于都采用了ＮＩＨＳＳ，可能对于患者神经功能恢 复的预测效果稍好，但是ＮＩＨＳＳ量表内容繁琐，临 床应用费时、复杂，并且要求评定者具有一定的神经 科专业知识，不利于临床推广应用。ＩＣＨ评分量表 临床应用方便快捷，预测效果较为准确，较好地兼顾 了使用的简便性和预测的准确性，便于对ＩＣＨ急诊 患者进行快速临床评价，决定治疗措施。 当然，ＩＣＨ评分系统也存在不足之处，如ＩＣＨ 评分的分值只能反映评定当时及评定后较短时间内 患者的情况，随着患者病情变化，ＩＣＨ分值可能发生 寸ｌ 较大变化。一些评估指标可能随时问发生变化，如 ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］¨ ］ 血肿量的变化。ＩＣＨ发病后的早期有１４％～３８％ 的患者会出现血肿增大¨ ，如果出现血肿扩大，相 应的ＧＣＳ、血肿体积、血肿破人脑室内等指标就可能 随之发生相应变化，使得ＩＣＨ评分的分值改变。因 此，我们认为动态监测患者ＩＣＨ评分的分值，可以 弥补此项不足。 由于条件受限，本研究还存在很多不足：研究样 本量较小；ＩＣＵ收治患者多为危重病例，轻症病例较 少；未进行ＩＣＨ评分的动态监测；未探讨存活患者 ＩＣＨ评分与神经功能恢复情况的关系等。还需在以 后的工作中积累更多病例，进行更长时间的观察 研究。 ［ 参 考 文 献 ］ 『１］ 王维治．神经病学『Ｍ］．北京：人民Ｉ 生出版社，２００６：７６５． 一 一 一．～一（上接第５７２页）可以反复多次以带硅胶管笛针吸取。 ～～ 一妣一一 ～一 一一一一一 ～～一 ～～ 一一一 一一 一 应用ＰＦＣＬｓ的主要并发症是在术中进入视网 膜下及术后眼内残留，术中处理如上所述。术后，如 发现ＰＦＣＬｓ残留眼内，可根据情况做处理：（１）大量 残留者，可再次行气一液或硅油一ＰＦＣＬｓ交换方式 取出；无晶状体眼可在局麻下行前房穿刺取ＰＦＣＬｓ 联合硅油注入术；颞下方放置硅油灌注管，令患者取 头低坐位，角膜缘六点钟位穿刺。（２）少量ＰＦＣＬｓ 残留或疑ＰＦＣＬｓ术后残留者，可采取俯卧位，残留 的ＰＦＣＬｓ在无晶状体眼可进入前房，再取坐位，于 角膜缘六点钟位穿刺取出。（３）极少量或几滴 ＰＦＣＬｓ残留，不一定引起眼内毒性和并发症，也有报 道。。 少量ＰＦＣＬｓ残留未发现明显的眼内毒性。 ［ 参 考 文 献 ］ 『１］ 宋琛．手术学伞集：眼科卷ｆ Ｍ】＿北京：人民军医出版 Ｅ，１９９４：
