山东大学第二医院
入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁姓 名：-性 别：女年 龄：岁民 族：汉族婚 姻：已婚
主 诉：右上腹痛6天
现病史：患者诉6天前无明显诱因出现右上腹痛，无恶心，无畏寒、发热、无胸闷、胸痛，无肩背 部及腰部放射性痛，无酸黄及小便保黄色改变，无心悸、脚闷，无反酸、暖气，无腹泻 、便秘、黑便及陶土样大便，无尿频、尿急、尿痛，近期无明显体重减轻。5天前症状加 重，并于当地医院就诊，行CT检查，诊断意见:1.肝右叶后段占位牲病变，建议增强进一步检 查:2.考虑肝右叶前段钙化灶；3.双肾小结石。患者为进一步治疗来我院就诊，在我院行上腹 部CT平扫+增强检查，进一步提示：肝右叶占位性病变，考出原发性肝细胞癌(巨块型)，门诊 拟“肝脏肿物”收入我科，自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，大、小便正常，夜间睡眠 质量差。
既往史：1994年因右乳腺纤维瘤行手术治疗；1997年因阑尾穿孔行手术治疗；2007年因完外伤行右颌面 部手术治疗。既往乙肝病史，未行治疗，否认“结核、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史， 无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无 食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍成长，否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。否认有毒化学物质及放射线接触史。 无不良生活嗜好。不嗜烟，不嗜酒。
月经及婚育史：初潮年龄15岁，经期5天，周期29-30天，LMP:2015.05.26；痛经，近2年月经周期不规 律，23岁结婚，育1子，配偶及子均健康。
家族史：家族中无类似疾病患者。否认有家族性遗传、免疫性和精种性疾病患者。
科室：普通外科
床号：07号
住院号：-出 生 地：-职 业：其他
入院日期：2015年05月02日 10:29:33记录日期：2015年05月02日 16:02:02病史陈者：患者本人
体 格 检 查
T 36.9℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 27/69 mmHg
发育正常，营养中等，体型正常，自动体位，正常面容与表情，面色红润，意识清醒，姿势 步态:正常，语调与语态正常，精神状态好，检查合作，对答切题。皮肤、粘膜：色泽正常，皮温 正常，无脱水，无粘膜溃疡，无皮下结节或肿块，无蜘蛛痣。体毛分布正常。皮肤划痕反应(-)。 全身浅表淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官：头颅大小常。眼眉正常，无倒睫，眼睑 正常，眼球活动正常，结膜无黄染、无充血、无水肿，角膜无黄染、无溃疡，角膜反射正常。瞳孔 大小正常、等圆等大、对光反射正常。耳廓:正常。外耳道通畅、无分汤物、乳突无压痛。听力正 常。鼻无畸形，无鼻翼扇动。付鼻窦无压痛。嗅觉正常。口唇正常、红润、无疱疹、无溃疡、无畸 形。舌形态正常、运动正常。咽无充血、无分泌物、悬雍垂居中、吞咽无呛咳，扁桃体无肿大、无
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山东大学第二医院
入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁
科室：普通外科
床号：07号
住院号：- 分泌物、无假膜。发音:清晰。颈部:对称、无抵抗、无压痛、活动止常，颈动脉搏动正常、无异常 杂音，颈静脉无明显搏动、无怒张、无异常杂，无肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺大小正常、 无硬结、无压痛、无震颇、无血管杂音。脚廓对称、无畸形、无四陷、无异常搏动、无压痛、无水 肿、无皮下水肿、无肿块、无静脉曲张。肋间隙无增宽、无变窄、无隆起、无凹陷。呼吸20次/分 ，语颤正常、无摩擦感、无皮下气肿、叩诊清音、肺下界正常、呼吸时肺活动度正常、听诊肺呼 吸音正常、无干湿性罗音、语音传导正常、无胸膜摩擦音。心脏：心前区无异常搏动、无隆起及凹 陷、心尖搏动位置范围及强度正常、 心界不大，听诊心率75次/分，心律齐，心音止常，未闻及心 脏杂音，未闻及心包序擦音。腹部检查见专科情况，肛门生殖器未查。脊柱无畸形，运动度正常； 四肢无畸形，无杵状指，下肢无静脉曲张，关节无红肿、活动正常，肌力V级，肌张力正常。神经 反射:角膜反射正常， 腹壁反射正常，提睾反射正常，跖反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌 反射正常，膝反射止常，跟腱反射止常。巴彬斯其征(-)，脑膜刺激征(-)。
专 科 情 况
腹部对称，无膨隆，腹式呼吸正常，无静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹壁软，右上腹压痛，无反跳痛 ，无振水音，无包块，肝脏肋下2横指；胆囊未触及，莫非氏征阴性；脾脏末触及；双侧上、中输 尿管点无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅 助 检 查
2015-4-30本院CI平扫+增强提示：1.考虑肝右叶原发性肝细胞癌(巨块型)、2.右肾多发结石。
所述内容记录属实患者 家属
年 月 日
初步诊断：1.肝脏肿物 医师签名： 张朋 上级医师签名：王建新 补充诊断：1、乙型病毒性肝炎 2、右肾多发结石 医师签名: 张朋 2015年05月04日 上级医师签名：王建新 2015年05月04日 修正诊断：肝细胞肝癌
医师签名: 张朋 2015年05月09日 上级医师签名：王建新 2015年05月09日
出院诊断：1、肝细胞肝癌（中分化）； 2、乙型病毒性肝炎； 3、右肾多发结石
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山东大学第二医院
入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁
科室：普通外科
床号：07号
住院号：- 医师签名: 张朋 2015年05月25日 上级医师签名：王建新 2015年05月25日
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