在高血压患者中发现心血管疾病(下)

·余振球谈高血压·

在高血压患者中发现心血管疾病（下）余振球 首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心一、识别心血管疾病的特殊表现形式

除了典型的临床症状和（或）体征，有些患者心血管疾病表现形式特殊，医生应注意识别。而不管是典型表现，还是特殊的临床表现，分析心血管疾病的危险因素均是识别心血管疾病的基础。

（一）血压变化

血压波动大：血压波动增大容易导致心血管疾病。血压增高是急性缺血性脑卒中发生和病情加重的危险因素。夜间血压下降缓慢、勺形消失、血压节律紊乱是发生和加剧急性缺血性脑卒中的重要原因。血压变异性为高血压患者靶器官损害的一个危险因素。有研究表明，血压波动范围收缩压大于40mmHg、舒张压大于20mmHg时，冠心病、脑卒中等心血管事件发生率明显增加。血压波动增大可导致心脏大血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化发生，导致血管管壁增厚，从而影响心脏泵血功能。大脑血管是通过自动调节机制维持供血的稳定，血压波动增大易造成大脑灌注不足或大脑动脉痉挛，最终导致大脑缺血、萎缩及认知功能受损等。颈动脉硬化和狭窄也可影响大脑血流供应，增加缺血、缺氧性脑病的发生。患者脑血管疾病发作时常出现应激性高血压。应激性高血压是指患者既往无高血压病史，脑血管发病时血压升高，平均高于160/95mmHg，或既往有高血压病史，发病时血压较基础血压升高10%以上。应激性高血压的原因尚不完全清楚，在脑血管疾病发作的急性期，由于应激反应引起的交感神经-肾上腺系统激活，儿茶酚胺类物质分泌增多，引起全身动脉血管收缩、心率加快、心肌收缩力增强，导致血压增高。脑血管疾病急性期也可能存在血压调节失常，导致一种非对称的反射性血压升高。

顽固性高血压：肾动脉狭窄、主动脉狭窄等是继发性高血压的病因，主要表现为居高不下、持续性加重的高血压。血管狭窄均由先天性和后天炎症或动脉粥样硬化等引起供应器官缺血，激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高。肾血管性高血压多表现为持续加重的血压升高，并伴有肾损害。血压持续升高会导致靶器官损害，引起血压不可逆转的升高。肾血管性高血压占高血压的26

1.0%～8.0%。目前，经皮肾动脉介入治疗技术纯熟，只有及时恢复动脉血流供应，保护肾脏，才能做到长久治愈。心脑血管发病引起的应激反应也可表现为顽固性高血压。心血管疾病发病后引起的血压升高、在原发疾病未受注意时，血压居高不下成为患者最主要的表现。因此，提倡病因治疗是治疗高血压的关键。

（二）无症状肾损害或疾病

若高血压患者长期血压控制不佳，会导致慢性肾功能损伤，主要以尿微量白蛋白增多、夜尿次数增加、肌酐缓慢增高为表现。肾脏有着丰富的血管，极易受到高血压的损害。正常的肾功能对于维持血压的稳定有重要作用。肾功能一旦受损，将加重高血压，而高血压又进一步加重肾损害，如此形成恶性循环。在肾损害早期，由于肾脏强大的代偿功能，患者不会出现明显的蛋白尿或肌酐、尿素显著升高，而是以夜尿增加、尿微量白蛋白增多等形式表现出来。高血压肾损害的机制与血压的机械损害、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾脏降压激素分泌减少等因素有关。

肾病如IgA肾病无明显的临床表现，但随着疾病进展可能会形成较严重的肾损害和肾性高血压。IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球肾炎，临床表现异质性大，轻者表现为无症状性镜下血尿，重者可快速进展为肾衰竭，而大多数患者临床表现为缓慢进展的肾功能不全。共同的表现为电镜下有肾小球系膜区颗粒状高电子致密物IgA及C3为主的免疫复合物沉积。目前，无明显肾损害的IgA肾病患者是否需要治疗存在争议，但伴有高血压的IgA肾病患者科优先选用血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，以减少尿蛋白和保护肾功能。

无症状高尿酸血症对肾脏也有损害。高尿酸血症是长期嘌呤代谢障碍致尿酸生成增多和（或）尿酸排泄减少所致的一种代谢性疾病。早期，人们认为高尿酸血症对人体的危害主要通过引起痛风性关节炎和尿酸盐结晶致肾损伤。近年来，一些大规模、前瞻性研究结果表明，血尿酸升高与肾病、动脉粥样硬化程度及冠心病、心肌梗死、原发性高血压、脑卒中、总心血管事件的发生率、死亡率和总死亡率等呈正相关，不依赖于一些常见

的心血管危险因素及肾损伤指标。高尿酸血症在高血压患者中患病率达14.0%。高血压患者多有代谢综合征，嘌呤摄入量较普通人群大。高血压患者肾损害及利尿剂等药物应用致尿酸排泄减少，生成过多而排泄减少会导致高尿酸血症患者占比明显增加。

高血压患者中心血管疾病患者所占比例高、症状多，但都强调早发现、早诊断、早干预。在这个快速发展、节奏加快、饮食速食化的今天，心血管疾病等慢性病成为居民死亡的第一原因。辨别假性的心血管疾病患者，又不漏掉隐藏的真性危险患者，对临床提出了更高的要求和挑战。

二、发现早期心血管疾病

冠心病的首发症状是猝死、急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。70.0%以上心肌梗死患者发病前的冠状动脉狭窄程度在70.0%以下。冠状动脉内一个斑块破裂激活凝血机制，形成新鲜大血栓阻滞冠状动脉，造成上述结果。认识到这几点，并采取积极措施，可扼制终末期心血管疾病。

医生只有认识到“早期心血管疾病”，才能帮助人们了解到心血管疾病到底是怎么发生的、心血管疾病有多么严重，更认识到心血管疾病能够早期预防，让大家免于这种危险。笔者于2013年在《高血压科疾病诊疗规范（第三版）》中对早期心血管疾病概念和发生机制的研究进行了论述，之后着眼于在高血压患者中及时发现早期心血管疾病患者，提出了超前而全面的诊疗思路，希望引起广大医务工作者重视发生致命性心血管疾病的高危人群，以采取早期干预措施。早期心血管疾病是针对高血压患者合并多种心血管疾病危险因素和（或）合并靶器官损害、无明显心血管疾病症状的高危人群提出的概念。这个概念着眼于疾病发生的过程，即具有多重危险因素的高血压患者，在无典型心血管疾病临床表现或未找到客观心血管疾病证据时，称为早期心血管疾病阶段。

以冠心病、急性心肌梗死为例，就不难理解早期心血管疾病的发生了。正常情况下，冠状动脉储备非常充足，只有冠状动脉管腔狭窄至70.0%以上，才会严重影响

2019年8月第26卷第15期

心肌供血，此时患者表现出典型心绞痛症状，这种狭窄至100%时则出现心肌梗死。若管腔狭窄在50.0%～70.0%，患者也会出现与活动量相关的不适感。而临床中管腔狭窄＜50.0%的冠状动脉粥样硬化患者，平时不会表现出任何不适。但由于存在基础病变动脉粥样硬化，出现斑块破裂、新的血栓形成可阻塞冠状动脉致急性心肌梗死发作。因此，冠状动脉狭窄100%时会出现心肌梗死，即终末期心血管疾病。而＜50.0%的冠状动脉狭窄为早期心血管疾病。关键是从早期心血管疾病发展到终末期心血管疾病只是一瞬间的经过。

我国高血压患者心血管危险因素不断增加。2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素（吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动）的患者近96.0%，其中≥3个危险因素者占45.1%。在高血压患者中，这些因素产生协同作用，吸烟可致动脉粥样硬化，而血脂异常（尤其低密度脂蛋白升高）是动脉粥样硬化发生发展的关键因素。在症状发生前，患者可以正常生活和工作。一旦沉积在血管壁的不稳定斑块突然破裂导致栓塞，就会发生心肌梗死或脑梗死，迅速夺走患者生命。同样，高血压合并动脉粥样硬化患者突发脑梗死的道理也是如此。这里的看似“健康”者就是早期心血管疾病高发人群。

早期心血管疾病的诊断实际上是分析心血管疾病的危险因素。心血管疾病危险因素越多，高血压患者发生心血管疾病的风险越高。临床中患者出现典型症状前，应结合危险因素进行分析。常见心血管危险因素中以吸烟影响最严重，高血压合并糖尿病也应予以高度重视。有研究表明，高血压患者心血管疾病危险因素越多，心血管存活率越低。

对怀疑有早期心血管疾病的患者，及时改掉不健康的生活方式，特别是立即戒烟、限酒等。同时嘱患者及时找专家诊治，严格控制高血压、高血脂、高血糖等，扼制“心血管疾病”的发作，特别是猝死的发生。

（收稿：2019-05-30）（发稿编辑：陆 易）27