围手术期管理规范
为加强围手术期管理，保证患者手术安全，特制订本制度。
一、定义
围手术期管理制度是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。
二、手术前管理：
（一）手术安排
1.择期手术、上班期间的急诊手术由科室统一安排。主管医师术前负责患者的诊疗活动，手术者完成患者或其家属术前谈话、知情告知工作。
2.重大手术、疑难危重手术、毁损性手术、新开展手术及其他特殊手术，必须按规定上报审批后方可安排手术。
（二）手术审批
具体要求详见《手术审批管理办法》。
（三）手术通知
手术申请单是科室安排手术的凭证，其内容包括科室、患者姓名、性别、年龄、ID 号、诊断、手术时间、手术名称、手术医师、麻醉方式等内容，手术中有特殊要求者应在手术申请单上注明，手术申请单一般由经治医师填写，上级医师审阅。择期手术申请单一般在手术前一天 11:30 之前
提交手术室，急诊手术一般需提前 30 分钟送往手术室，由手术室准备相关器械及药品。需要立即进行抢救手术的患者可电话通知后直接入手术室； 接台手术时间应根据手术预约的时间合理安排。
（四）手术的调整与取消
手术室接到手术申请单后，应按手术申请单上要求进行手术间、手术器械、物品及人员等的准备，并进行仪器、设备、物品等的测试，以确保手术顺利进行。当手术较多时，手术室护士长应积极协调手术安排，通知相关科室主任和主管医师，由病区主任进行内部调整，主管医师负责向患者及家属做好解释说明工作。如果手术科室临时取消手术或手术安排有较大变动时，应重新进行手术预约，并电话通知手术室与麻醉科。手术室及麻醉科接到电话通知及手术变更信息后，双方确认手术变更信息，确认后， 手术室安排手术间并登记变更信息。手术室护士去病房接手术患者时，严格核对手术患者信息，入手术室后核对患者信息无误后方可行手术治疗。
（五）手术前准备
1.完成术前评估，包括病史和体检，并记录在病历中；对于急诊患者，至少完成首次病程记录；门诊手术须在患者手术当天入手术室前完成手术风险评估。
2.术前完成常规诊断性检查、检验项目，专科检查、检验项目根据各专科规定执行。术前检查结果超过 30 天，应对患者进行复查。
3.完成术前小结（门诊手术除外），主要包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项，术前小结由手术者在患者入手术室前完成审核签名。
4.手术者术前向患者及其家属做好解释和教育工作，原则上应由患者本人在知情同意书上签名。患者无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如患者家属有特别保密需求的恶性肿瘤等患者），应当将有关情况告知患者的法定代理人或被授权人，由患者法定代理人或被授权人签署知情同意书，并及时记录。
（六）手术前麻醉评估
手术前一天，麻醉医师必须对手术患者进行麻醉前评估，填写《麻醉术前访视记录单》，将与麻醉及手术有关的事宜向患者或其家属交代清楚， 并让患者或家属在《麻醉知情同意书》上签名。麻醉评估过程中如果有重要发现，或者存在不宜手术或麻醉等情况时，麻醉医师应及时与患者的主管医师进行沟通。麻醉医师须按要求对麻醉禁忌症、术前准备、手术医师的授权范围进行监督，发现有禁忌症、术前准备不足或超授权行为时，须督促更正，做好术前各项准备后方可安排手术，必要时报告医务部或医院总值班（中、夜班及节假日）。
（七）手术部位标记 具体要求详见《手术部位识别标示制度》。
（八）术前交接
1.病房手术患者的术前交接：
（1）病房护士遵医嘱做好术前准备，并填写《手术护理记录单》；
（2）手术室巡回护士根据手术申请单要求，检查平车在安全状态下按时到达病区，与病区护士按《手术护理记录单》逐项进行手术患者的交接。交接无误后将患者置于平车上，拉起两侧护栏，注意保暖并观察患者情况， 在手术者或第一助手陪同下将患者安全推送至手术室，必要时麻醉医师一起陪同。
2.门诊手术患者的术前交接或核对：当患者进入手术室或操作室前， 由护士核对患者的身份，同时以开放式询问患者姓名、手术/操作方式、手术/操作部位（标记），核对手术/操作所需要携带的医疗文书、物品等。
（九）手术安全核查。
二、手术中管理
（一）患者入手术室后准备
1.患者入手术室后，医护人员将患者置于手术床上，注意保护患者隐私，并给予语言鼓励和安慰。
2.医护人员再次核查各项仪器、设备工作正常，耗材、药品等准备齐全，悬挂影像学资料。
3.给予静脉注射，建立足够的静脉通道，连接心电监测。
（二）手术安全核查 具体要求详见《手术安全核查制度》。
（三）手术操作
1.各级手术医师严格按照医师的授权范围和级别进行，不得超越进行手术，手术室护士长及其他人员有责任对此进行监督。
2.术中如遇疑难情况、手术探查与术前诊断不符合需改变手术方案或涉及其他专科的疾病，需立即向本科上级医师汇报，及时请相关专业术中会诊，并必须向患者家属说明情况，征得其同意，重新签署知情同意书后方可继续手术。术中如发生严重意外事件时，如术中患者死亡、术中大出血等，手术者在积极处理的同时，应立即向科主任和医务部汇报。
3.麻醉下进行的手术或操作，由麻醉医师负责在手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，严格按流程进行操作， 并将病情及处理情况记录在《麻醉记录单》中。
4.术中切除的病理标本须向患者或授权代理人展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、ID 号， 由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科。
5.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规， 注意执行保护性医疗制度，不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重患者。
三、手术后管理
（一）术后交接
1.直接转ICU 或病房患者交接：
（1）手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整， 并填写《手术护理记录单》。
（2）患者离开手术室前，应提前通知ICU 或病房，以便做好患者交接准备。
（3）麻醉医师检查麻醉记录单及各项记录单是否完整，并放入病历中规定的位置。
（4）患者离开手术室前，麻醉医师对患者进行评估，决定是否可以转运，由手术者或第一助手、麻醉医师、巡回护士一起送至 ICU 或病房。护送途中注意观察患者病情变化，注意为患者保暖，保护患者隐私，保持各管道固定畅通等。
（5）将患者护送至ICU 或病房后，手术医师、麻醉医师、巡回护士与监护室医师、护士或病房护士进行，内容包括：病史、诊断、手术名称、麻醉方式、手术情况、出血量、尿量、补液量、输血量、末次化验报告、术中特殊用药、静脉通路及现用药、特殊管道名称及部位、皮肤完整情况、患者随身物品、患者所属科室及主管医师、患者一般情况、术后注意事项等。
2.局麻患者交接：
住院患者手术结束后，巡回护士填写《手术护理记录单》，由手术医师及巡回护士护送患者至病房，与病房护士交接。门诊患者手术结束后由门诊手术医师进行病情评估决定患者去向。
（二）术后记录
5.手术记录要求术后 24 小时内由手术者完成，特殊情况可由第一助手完成，但手术者要签名审核。手术记录内容包括患者一般情况、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
2.术后首次病程记录由手术者或第一助手在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。
3.门诊手术记录应参照手术记录的要求书写。
（三）术后随访
1.术后依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术或放化疗等下一步方案。
2.麻醉医师按照术后随访制度要求对患者进行随访，发现异常情况及时与手术医师沟通并迅速处理，保障患者平稳恢复。
四、围手术期医嘱管理：
（一）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（二）手术前后医嘱必须由手术者或手术者指导参加手术的助手开具。
（三）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按医院有关规定执行。
