作 业 许 可 证
作业单位： 编号： 申请人 工作区域 工作内容描述： 受影响相关方： 是否附工作计划 □是 □否 是否附图纸 □是 □否 其它附件（危害识别、安全工作方案等）： 图纸说明： 有效期： 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证） □ 承包商工作 □ *临时用电 □ *挖掘作业 □ 非计划性维修工作 □ *动火 □ *吊装作业 □ 交叉作业 □ *受限空间 □ *管线打开 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险 □高压气体/液体 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □惰性气体 □有毒有害化学品 □淹没/埋没 □噪音 □坠落 □辐射 安全注意事项： 工作前气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度% 可燃气体浓度LEL%（ ） 有毒气体浓度%（ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字： □高温/低温 □产生火花/静电 □不利天气 □ *高处作业 □蒸汽 □触电 □旋转设备 □其它（请注明） 确认人签字： 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）： 安全措施：（需要打√ 不需要打×） 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □工作区域围栏/警戒线 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □夜间照明和警示灯具 □挂工作警示牌 □通讯工具 □防静电服装 □安全帽 □其它准备： □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □护耳 □逃生设施 □安全充淋设施 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防毒面罩 □其它个人防护用品： □紧急疏散指示 □消防设施 □手套种类： □绝缘服 □防爆机具 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □设备需隔离 □气体检测 □安全绳 □焊接护目镜 安全措施确认：（是打√ 否打×） 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □工作区域围栏/警戒线 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □夜间照明和警示灯具 □挂工作警示牌 □通讯工具 □防静电服装 □安全帽 □其它准备： □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □护耳 □逃生设施 □安全充淋设施 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防毒面罩 □其它个人防护用品： □紧急疏散指示 □消防设施 □手套种类： □绝缘服 □防爆机具 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □设备需隔离 □气体检测 □安全绳 □焊接护目镜 许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期） 本许可证是否可以延期： □是 □否 最多延期次数： 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 许可证的签批： 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作 及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工申请人： （作业单位现场负责人） 作许可证的安全措施已落实。 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工加油站批准人： 作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证 的安全措施已落实。 项目审批人： 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安单位： 确认人： 排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 单位： 确认人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留申请人： 批准人： 任何安全隐患，并已恢复到正常状 态，同意许可证关闭。 年 月 日 时 年 月 日 时
许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 注意事项：1、必须审查全资料；2、时间期限由审批人确定；3、根据具体作业时间办理有效期
