慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。

1病因

慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15%～20%从急性肾小球肾炎转变而至。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，它可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起本病。

2临床表现

根据临床表现不同，将其分为以下五个亚型： 1.普通型

较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）～（+++），镜下血尿和管型尿等。病理改变以IgA肾病，非IgA系膜增生性肾炎，局灶系膜增生性较常见，也可见于局灶节段性肾小球硬化和（早期）膜增生性肾炎等。

2.肾病性大量蛋白尿

除具有普通型的表现外，部分患者可表现肾病性大量蛋白尿，病理分型以微小病变型肾病、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化等为多见。

3.高血压型

除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物和（或）出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增生为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。

4.混合型

临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增生性肾小球肾炎等。

5.急性发作型

在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期（1～5日），而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症；或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系

列临床表现。病理改变为弥漫性增生、肾小球硬化基础上出现新月体和（或）明显间质性肾炎。

3辅助检查

实验室及其他检查

（1）尿液检查 尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般在1～3g/天，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。多数可有镜下血尿、少数病人可有间发性肉眼血尿。

（2）肾功能检查 多数慢性肾炎患者可有不同程度的肾小球滤过率（GFR）减低，早期表现为肌酐清除率下降，其后血肌酐升高。可伴不同程度的肾小管功能减退，如远端肾小管尿浓缩功能减退和（或）近端肾小管重吸收功能下降。

4鉴别诊断

慢性肾小球肾炎需要和下列疾病进行鉴别： 1.继发性肾小球肾炎

如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，可以鉴别。

2.遗传性肾炎（Alport综合征）

常起病于青少年，患者有眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。

3.其他原发性肾小球病

（1）隐匿型肾小球肾炎 主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

（2）感染后急性肾炎 有前驱感染并以急性发作起病，慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。

4.原发性高血压肾损害

先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，仅少量蛋白，常有高血压的其他靶器官并发症。

5治疗

慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增生、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施：

1.积极控制高血压

防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。

（1）治疗原则 ①力争达到目标值，如尿蛋白以下。②降压不能过低过快，保持降压平稳。③一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。

（2）治疗方法 ①非药物治疗 饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠，钠摄入量控制在80～100mmol，降压药物应该在钠饮食的基础上进行：调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、饮酒；减肥；适当锻炼等。②药物治疗 常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾和血肌酐升高,血肌酐大于2μmol/L（3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用，尤其注意监测肾功能和防止高血钾。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB类。

2.减少尿蛋白

延缓肾功能的减退，蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生。

3.食物中蛋白及磷的摄入

低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化。肾功能不全氮质血症患者应蛋白质及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。

4.避免加重肾损害的因素

感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂等），均可能损伤肾脏，应避免使用或者慎用。

5.糖皮质激素和细胞毒药物

由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用糖皮质激素和细胞毒药物应根据病因及病理类型确定。

6.其他

抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。

6预后

慢性肾炎病情迁延，缓慢进展，最终将致慢性肾衰竭。其进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。

7护理

慢性肾小球肾炎是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。治疗原则是防止和延缓肾功能进行性减退，而不是消除蛋白尿和血尿，一般以控制高血压和抗凝治疗为主，主要的护理问题有：①焦虑；②营养失调；③低于机体需要量；④体液过多；缺乏自我保健知识。 一、焦虑 【相关因素】

病情迁延、疗效不显著。

治疗费用昂贵。 【主要表现】 闷闷不乐、失眠。 缺乏信心。 【护理目标】

解除焦虑，树立起战胜疾病的信心。 【护理措施】

鼓励病人表达自我感受。 经常巡视病房，了解病人的需要，及时帮助病人解决实际问题，以建立良好的护患关系，使病人有焦虑情绪产生时，愿意向护士倾诉。

针对病人的实际情况，协同家属和朋友一起进行劝慰。 提供安静舒适的休息环境，保证病人睡眠充足。

安排与情绪平稳的病人同住一房，及时解答病人提出的各种疑问。

指导病人掌握放松技巧，如听音乐、练气功、缓慢深呼吸，以转移注意力，减轻焦虑。 遵医嘱正确使用抗焦虑药。 【重点评价】

病人焦虑的促成因素及程度。 应付焦虑的技巧。

二、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 食欲差，摄入少。 尿蛋白质丢失增多。 【主要表现】

面色灰白，头发枯黄，皮下脂肪少，体重偏轻。 【护理目标】 100g/L.

【护理措施】

提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。

保证膳食中糖的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。 提供可口的饮食。 提供良好的就餐环境。

少尿者限钠盐和钾的摄入外，保证营养全面。 必要时遵医嘱给予静脉营养。 【重点评价】

病人的进食量和成分。

血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。 三、体液过多 【相关因素】

肾小球滤过率降低。 摄入过多或输液量过多。 低蛋白水肿。 【主要表现】

尿量减少，每日少于500ml.

水肿，特别是晨起面部和眼睑水肿，以后发展成全身性凹陷性水肿。

【护理目标】

维持正常的液体平衡，增加尿量。 【护理措施】

监测体重每日2次，每次在固定时间穿相同衣服测量。 记录24h出入水量。

水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml.

钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。 输液病人应控制速度。

监测电解质变化及生命体征变化。

按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。

尽量避免肌肉或皮下给药，因水肿易致药液滞留，吸收不良。若需注射，应延长按压时间约5-7min，以免药物自针孔处溢出。 【重点评价】 病人体重变化。 水肿程度，尿量。 四、缺乏自我保健知识 【相关因素】

未接受过有关疾病宣教。 文化层次低缺乏保健意识。 【主要表现】

乱投医，乱用药，不利于保护健全的肾单位。 曲解信息。

过于关注尿蛋白及水肿现象。 【护理目标】

能正确面对疾病并掌握基本的保健措施，积极配合治疗。 【护理措施】

指导病人有规律地生活，保证睡眠质量，勿劳累。 合理饮食。 按医嘱服药。

监测血压，定期复查肾功能及尿常规。

进行宣教，使病人了解疾病治疗过程及转归。 育龄妇女应注意避孕。 【重点评价】

病人对疾病的了解程度。 保健意识加强。