第20卷第5期 2012年5月
中国医学工程
China Medical Engineering
Vol.20 No.5May,2012
・ ・临床研究
73例痔疮PPH术的围术期护理体会
江建红
（湖北省黄冈市红安县人民医院，湖北 黄冈 438400）
摘要：痔疮是临床上十分常见的肛肠疾病，且复发率高，吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是近年来提出的借助医疗器械治疗
痔疮的一个新方法。PPH术是[1]采用特殊设计的一次性吻合器，通过环行切除直肠下端2～3cm黏膜下组织，使肛垫悬吊复位，恢复直肠下端正常解剖结构。同时，黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体逐渐萎缩，其适应症是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔。该术式较传统手术治疗具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、疗效好等优点。我院施行PPH术治疗患者73例，疗效满意。
关键词：痔疮;痣上黏膜环切术;围手术期;护理 中图分类号：R 657.1
我院2010年1月～12月施行PPH术治疗患者73例，疗效满意。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料
所有患者均为我科2010年1月～12月住院患者，其中男性46例，女性27例，年龄25～171岁，病史3～121年。诊断标准[2]依照中医肛肠科病证诊断疗效标准，均为脱垂性痔。
1.2手术方法 根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组推荐的《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》(修订)手术方法[3]进行。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，平均住院时间7天，排便通畅，术后痣核明显回缩，创口愈合良好。术后26例患者出现肛周坠痛，分别予以放松填充物或者配合坐浴，严重者予以药物肌注后逐渐缓解。出现尿潴留者6例，予以保留导尿配合热敷、按摩、针灸刺激后，小便自解。未出现其他严重并发症。随访半年，无复发。
3 护理3.1术前护理
3.1.1健康宣教 告知患者定时排便的重要性及缓解便秘的方法，讲解痔疮发生的原因、发病机制、临床表现及其预后，向患者介绍PPH手术的方法、麻醉方式及优点，术后可能发生的不良反应及处理方法，饮食上的禁忌，以提高肛门部末梢神经对粪便刺激的敏感性。
3.1.2心理护理 痔疮患者一般病程较长，反复发作，护理人员要仔细做好患者及其家属的宣教工作，用亲切和蔼的态度向患者解释病情，建立良好的护患关系，耐心的讲解PPH手术的优势及必要性，介绍手术室环境及手术时的注意事项等，使其消除疑虑，取得患者及家属的信任，增强患者的安全感，配合治疗，使患者平稳度过围手术期。
3.1.3皮肤及肠道护理 做好皮试皮肤及手术部位的局部皮肤的清洁工作。术前常规灌肠2次，有效的清洁灌肠有利于创面的愈合，手术前1晚及当日进行清洁灌肠，注意操作轻柔，避免损伤直肠黏膜。3.2术后护理
3.2.1基础护理 术后严密观察患者的生命体征、面色、意识及其病情变化。术后平卧6h，而后改为自主卧位，不宜随意松动敷料和大幅度的运动量，压迫肛门局部皮肤利于止血。注意观察伤口情况，如果疼痛加剧，分泌物增多或者脓
收稿日期：2012-04-06
文献标识码：B
性分泌物，需要立即报告医生以进一步处理。
3.2.2饮食护理 及早合理进行饮食调护，能减少或者减轻并发症的发生。食物应清淡、易消化，多食用新鲜蔬菜和水果，忌辛辣刺激食物和烟酒，减少对肛门的刺激。术后6h可进流质饮食，术后3d可进软食。以后逐渐正常饮食，多摄入高蛋白、高纤维饮食以加强营养促进肠蠕动，使排便正常，减少对创面的刺激，而加快创面愈合。鼓励患者多饮水，保持小便通畅。
3.2.3排便护理 排便护理是PPH术后护理的重要环节。指导患者术后当日不宜排便。鼓励患者尽早自主排便以保持大便通畅，防止术后便秘及肛周水肿，便后及时清洗肛周，适时辅以中药坐浴，避免久蹲久坐，尽量避免重体力劳动。坐浴是清洁肛门，促进血液循环，加速创面愈合的简单有效的方法。如大便干燥难以解出发生便秘可以用开塞露、乳果糖等药物，切不可给予清洁灌肠，清洁灌肠有可能使吻合口扩张增加出血的机会。
3.2.4并发症护理 PPH术后易出现出血、肛门水肿、坠胀不适等并发症[4]。①吻合口出血的护理：吻合口出血是PPH手术最严重的并发症，可危及生命，因此[5]，吻合器击发后应保持关闭状态30s左右，利于止血，且退出吻合器后亦需仔细检查有无活动性出血，对出血点或渗血明显处亦应行“8”字缝扎止血。护理人员应观察敷料上是否有渗血，压迫有无松动或者脱落，并及时予以记录和告知医生采取相应措施予以止血处理；②疼痛的护理：PPH术一般很少出现剧烈疼痛，如患者难以忍受，护理人员需要及时与患者进行沟通，尊重其感受，给与其心理支持，增强患者对疼痛的耐受性，并在医生指导下予以放松填充物，无效者予止痛药物肌注治疗；③尿潴留护理：手术后因为敷料填塞过紧压迫尿道及体位、紧张情绪的影响可能引起尿潴留。尿潴留会增加患者的痛苦，加重紧张情绪和创口出血。护理人员需要做好患者的心理疏导，减慢输液速度，减少入水量，配合腹部热敷，局部按摩膀胱区，针灸刺激等方法诱导排尿。如因敷料填塞过紧所致，需在医生的指导下适当减少敷料以辅助排尿。如果以上方式无效时，应立即予以导尿。3.3出院指导 指导患者养成良好的生活习惯，改变用力屏气排便的习惯。保持肛门、会阴部的清洁与干燥。告知患者注意休息，适量运动，养成定时排便的习惯，防止便秘。每天坚持做提肛运动，以改善局部血液循环。术后1个月及时复查，3个月内禁止重体力劳动，避免剧烈运动。若出现排便不畅、出血、疼痛等不适症状需要及时就诊。4 小结
痔疮作为常见的疾病，传统的治疗患者恢复时间长，忍受的痛苦相对较大，PPH作为一项新术式，通过对患者痔
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比，操作性更强，可根据患者的实际症状、承受程度等调节重量（轻重）、方向（左右）等。《理伤续断秘方》就有：“凡拔伸，且要相度左右骨如何出，有正拔伸直，有斜拔伸直。”“凡拔伸，或用一人，或用二人，三人，看难易如何。”但传统拔伸或牵引的效果究竟如何？笔者认为在这里面，主要是拔伸法对于腰突症类型的选择。影像学、解剖学都表明：腰椎间盘突出常累及L4、L5、S1神经根管,越是高位神经根管，发起点相对较低，走行距离越短，走行方向越接近水平。椎间盘突出常累及侧椎管即神经根的主要部分（侧椎管型），也可累及椎管硬膜囊内神经（椎管型），椎间孔为神经根管的末端，上为上椎弓根下缘，下为下椎弓根上缘，前壁从上至下分别为上位椎体后下缘，椎间盘后缘，下位椎体后上缘，后壁从上至下分别为上椎体的椎板、上椎体的下关节突、下椎体的上关节突和前关节囊。神经根位于椎间孔上部比较宽的骨性通道内，贴近上椎弓根下缘走出椎间管。椎间盘水平难以累及，另外突出的椎间盘组织较少向上破碎游离，故椎间孔内神经根位于椎间盘水平位置之上很少受累。L4神经根管发始点在L3/4椎间盘水平的下面。L4椎体上半水平，在骨性通道内，所以L3/4椎间盘向后突出，L4神经根受压机会较小。L4/5椎间盘水平，L4神经根已在椎管外，如果该水平椎管内椎间盘突出，很难压迫在椎间孔高位的L4神经根，理论上L3/4椎间盘突出的意义并不大。L5神经根管发起点在L4/5椎间盘水平的下半,椎管内走行比较长，比L4神经更接近垂直，如果L4/5椎间盘侧椎管型突出就可能会压迫L5神经根与硬脊膜囊分叉部位。神经根和硬脊膜囊分叉位于椎间盘下半水平，突出病变的髓核难以到其腋部，在肩部机会更多。另外S1神经根发自L4/5椎间盘水平硬脊膜囊腹内侧，与L5神经根相邻，L4/5椎间盘椎管型突出就有可能会受累S1神经根的起点。S1神经根管与硬脊膜囊分叉部位相对最高，位于L5S1椎间盘上半，走行途径最长，比L4、L5神经根管更接近垂直，所以，L5S1椎间盘侧椎管型突出病变的髓核常常位于其腋部[2]。我们使用的中医腰部拔伸法治疗是使患者俯卧位，双手抓住床头作对抗。术者紧握患侧下肢之远端，沿其纵轴进行平稳而有力，患者能够承受之力拔拉，拔伸力通过一侧的胫腓骨、股骨、骨盆、腰骶关节传到脊柱，主要使患侧的椎体与椎体之间的椎间隙（椎间盘一侧）向下移动、患侧上下关节突关节之间的椎间管增大。当然拔伸力主要作用于骨骼，如脊柱等，也就是说患侧脊柱骨骼相对患侧脊髓、马尾神经等神经组织下移程度要多。那么我们假设拔伸时患侧的脊髓、马尾神经及发出点主要位于椎管内的硬脊膜囊上神经根等神经组织相对静止，患侧的脊柱上的椎体、椎间盘、椎弓根等骨组织相对向下移动，特别是突出病变的椎间盘组织相对静止
神经根向身体下侧移动。所以，L4/5突出椎间盘病变组织在L5神经根肩部机会更多，故拔伸时会使可能会使病变的椎间盘组织更加靠近L5神经根，使其受累加重。故治疗的有效率低。L5S1突出椎间盘病变组织常常位于S1神经根的腋部，故拔伸时可能会使病变的椎间盘组织更加远离S1神经根，使其受累情况减轻，故治疗的有效率比较高。
另外，腰部拔伸法时，上位椎体的上椎弓根相对相对静止神经根下移，是不是会加重神经根的受压程度，解剖、影像学表明神经根位于椎间孔上部比较宽的骨性通道内，有一定的活动范围， 而且神经组织比较柔软，有一定的韧性，一旦受累，它会迅速避开下移，所以影响较少，故意义不大。其实在实际情况中突出病变的组织比神经根相对较硬，如果假设突出病变的组织相对固定，神经根受到突出病变的组织触迫后，相对本能地避开突出病变的组织，所以突出病变组织在神经根肩部的腰突症（肩上型），神经根便向健侧躲避，而神经根发起点在硬脊膜囊上，这样就造成了硬脊膜囊和脊柱也相对向健侧倾斜。所以L4/5椎间盘侧椎管型突出多使脊柱向健侧倾斜。L5/S1椎间盘侧椎管型突出病变的髓核常常位于其腋部，神经根便向患侧躲避，那么硬脊膜囊和脊柱也向患侧倾斜。所以在拔伸时L5/S1为主的侧椎管型腰突症使病变的椎间盘组织相对离开S1神经根，使腰椎侧弯减轻。反之L4/5为主侧椎管型腰突症在拔伸时使病变的椎间盘组织相对靠近L5神经根，可能使腰椎侧弯加重。
累及椎管硬膜囊内神经椎管型突出，由于L4/5突出椎间盘水平硬脊膜囊腹内侧L5、S1神经根相邻，脊膜囊内有马尾神经，故L4/5突出椎间盘椎管型有可能累及L5、S1神经根、马尾神经。L5/S1突出椎间盘水平脊膜囊内有马尾神经，故L5/S1椎间盘突出椎管型有可能累及马尾神经,。所以不管是L4/5椎管型突出还是L5/S1椎管型突出还是突出髓核和受累神经的受触面可能是正面，所以中医拔伸法意义不大，故效果不佳。
总之，从随访结果看，中医腰部拔伸法对对于L5/S1为主的侧椎管型腰突症有较好的疗效。
在实际情况中个人差异、解剖变异是很多，故应严格根据腰突症患者病变的特点选择个体化的方案进行拔伸治疗，这样才能获得比较好的临床疗效，提高患者的生活质量。参 考 文 献
[1] 上海市中医病证诊疗常规[M].第2版.上海中医药大学出版
社,2009:78.
[2] 卫生部视听教材.腰椎间盘突出症.人民卫生出版社,2008.
（王东颖 编辑）
医疗前沿,2010,5(20):42-87.
[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠
科病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:136.[3] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合
术(PPH)暂行规范(修订)[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):34.[4] 叶亚林,刘金林.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度脱垂痔临床
分析[J].中国肛肠病杂志,2008,28(5):41-42.
[5] 钱海华.PPH手术相关问题探讨[J].结直肠肛门外
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上黏膜的有效切除以减轻痛苦，但是因为一些严重的手术并发症的存在，如大便失禁、肛门狭窄、直肠阴道瘘等，大部分患者对此还具有疑虑，因此，围手术期的护理工作尤为重要。通过对73例PPH手术患者的护理，可以发现加强围手术期护理对痔疮患者舒适度及并发症的出现与否至关重要，可以明显提高患者的生活质量。参 考 文 献
[1] 吕波,潘艳,薛玉门.128例痔疮PPH术的围术期护理[J].中国
（王东颖 编辑）
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