信用修复申请书
申请单位 统一社会信用代码 申请日期 （联系人 联系电话 通讯地址 行政处罚文号 失信事实及 处罚结论 （ 整改情况 （可附页） 本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用信用承诺 基础数据库中记录。 法定代表人签字： （盖 章） 备 注 注:1.本表由信用主体填写，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。 #
2.企业或个体工商户提出申请时，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复 印件和经办人身份证复印件。
3.本表一式三份，分别由信用主体、行政处罚决定单位、市信用办留存。
