新增法人金融机构或代报机构信息申请书

申请机构名称：XXX银行股份有限公司 序号 1 2 信息名称 法人金融机构或代报机构全称 机构所在省、自治区、直辖市 机构所在地区、地级市、自治州、3 盟 4 5 机构所在县、县级市、区、旗 内容 机构所在地是否隶属省会、首府 ☑0－否 □1－是 □0－境内上市 □1－上市 6 上市状况 □2－其他境外上市 ☑3－未上市 7 8 9 10 11 12 机构邮政编码 地址 法定代表人姓名或负责人姓名 机构联系电话 机构电子邮件（选填项） 直属人民银行机构名称 本机构申请新增境内金融机构信息，并承诺所提供的资料真实、有效。 1

申请机构（盖章） 经办人（签章）： 联系电话： 2018 年10月 16日 注意事项：

1.按《金融行业机构信息管理暂行规定》第三章相关要求填写； 2.本申请书提交中国人民银行时一式二份。

3.本申请书中“地址”项填写时，当“金融许可证中地址”和“营业执照中地址”不一致时，以两个证件中最新的地址为准进行填写；当“金融许可证中地址”、“营业执照中地址”与金融机构实际地址三者都不一致时，同样以两个证件中最新的地址为准进行填写。

4.“机构电话号码”项应为机构对外服务电话，不得填写上级行电话或私人电话，区号、与电话号码应填写完整，不得填写手机号码。

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