附件四：
项目编号□□□□ □□□□ □□□□
江苏省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱
核发执业许可证的部门 申请日期
江 苏 省 医 院 协 会
填 表 说 明
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，需申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构，均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。
四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，附光盘电子版申请书一份，并同时进行网上申请。
五、本申请书应附如下资料：
（一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件
（二）本机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）
（三）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案 （四）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）
（五）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
（六）本机构该项技术的临床试验研究报告 （七）省卫生厅要求的其他相关文件。
六、核发医疗机构执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门意见，由核发部门填写，并经部门负责人签字，加盖公章。（厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章）
一、医疗机构基本情况
医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 编制床 位数 现有工作人员总数 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 年出院人次数 开放床位周转次数（次/年） 实际开放 床位数 总占地面积 开放床位与总建筑面积比 2（M/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 年门诊人次 （申请前一年，下同） 开放床位使用率（％） 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人 姓 名 所在科室 毕业学校 学 历 专 业 工作年限 职 称 性 别 出生年月 执业医师资格证书编号 学 位 专 长 相应技术工作年限 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）
（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员） 学历结构 性别 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 姓名 主 要 人 员 情 况 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）参与该技术项目主要人员简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。) 姓名 性职专别 称 长 联系电电子邮话 箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 1） 时间： 2） 地点： 3） 指导医师： 4） 操作例数： 5） 参与例数： 6） 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 病区 个 场所名称 病床 张 面积（平方米） 场 所 情 况 其他场所情况（包括专用实验室等） 设备名称 型号及产地 台 数 专 用 设 备 情 况 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 必 备 设 备 应 有 设 备 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 三、相关辅助人员与设施情况
工作用房 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 手术室 参与项目相关人员（１—３人） 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 重症监护科 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 工作用房 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 面积 平方米 卫生标准 类 相关实验室 名称 工作用房 影像检查科 设备条件（主要相关设备） 面积 平方米 卫生标准 类 参与项目相关人员（１—３人） 名称 工作用房 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 面积 平方米 专业 从事专业年限 参与本项目例数 卫生标准 类 其它相关主要科室 设备条件（主要相关设备） i.参与项目相关人员（１—３人） 名称 工作用房 其它设备条件相关（主要相主要关设备） 科室 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 专业 从事专业年限 面积 平方米 姓名 性出生学历职务别 年月 学位 职称 卫生标准 类 专业 从事专业年限 参与本项目例数 参与本项目例数
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 五、该项医疗技术的基本概况
（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）： （三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应： (六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
（一）该项技术的主要风险与应急对策： （二）该项技术质量控制的方法与程序：
七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）
负责人（签名） 年 月 日 八、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名） 法定代表人(签名) 单位公章： 年 月 日 九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见 （一）部门名称： （二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日
