・８８・ 如Ⅱｒ， ｚ ａ 凡 ０ｚ ｎ 脚 ｎ ｚ肘ｅ 聊 ｚ．７， ．１２ ．２ｏｏ８ 肺动脉栓塞诊断与分析 卞野王建中 房志华（吉林省四平市中心医院心内科 吉林四平 １３６００ｏ） 回顾分析２００３年６月至２００８年 【摘要】 目的分析总结肺栓塞的临床表现，提高诊治水平，减少漏诊、误诊。方法３月我院住院治疗的２０例肺栓塞病例的相关资料。结果肺栓塞常见病因为既往有静脉血栓病史，外伤、手术史，长期 卧床史，肿瘤，产褥期，妊娠及口服避孕药，介入术后等，还包括免疫系统疾病。本组２例死亡，其余１８例均症状改善。 结论 临床医生应加强肺栓塞的诊断意识，规范化的诊断和治疗，可改善肺栓塞患者的预后。 【关键词】 肺栓塞诊断治疗 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺 至半年后复查肺ＣＴ提示肺血栓栓子减少或消失，心电图右室负 循环和呼吸功能障碍的临床病理综合征 。肺栓塞无论在西方 还是在我国都是一种比较常见的疾病，且误诊率高，病死率居高 不下 。有资料显示：美国每年约新发６０万例肺栓塞，１５万人 死亡 Ｊ，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；且本病 无特异的临床表现，造成漏诊率、误诊率高。现就我院２０例肺动 脉栓塞患者资料分析如下。 １临床资料 １．１一般资料２００３年６月至２０ｏ８年３月我院经ＣＴ、同位素等 检查明确诊断的肺栓塞患者２０例，男性１２例，女性８例，年龄在 ２４—６７岁，平均年龄为５４．３岁。基础疾病及病因：深静脉血栓形 成５例，骨折术后２例，冠脉造影术后１例，子宫肌瘤行子宫动脉 栓塞术１例，产后３０ ｄ １例，硬皮病１例，肺癌化疗术后１例，心脏 病合并房颤３例，急性心肌梗死１例，肺源性心脏病４例。 １．２诊断标准 诊断依据２００１年《肺栓塞的诊断与治疗指 南》 ，根据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、Ｄ一二聚体、 心脏彩超、下肢静脉超声、肺通气灌注扫描等基本检查可初步疑 诊为肺栓塞或除外其他疾病，但必需包括下列其中一项：①选择 性肺动脉造影显示肺动脉阻塞或充盈缺损；②肺血管ｃＴ示段以 上肺动脉低密度充盈缺损。必要时以尸检结果为准。 １．３临床表现及体征呼吸困难１７例，胸痛１５例，晕厥１例， 咯血３例，发热３例，可闻及血管杂音３例，有胸腔积液的相应体 征４例，肺动脉区第二心音亢进Ｐ：＞Ａ ｌ２例，肝肿大２例，下肢 肿胀４例，猝死ｌ例。 １．４辅助检查所有患者心电图均存在ｓＴ—Ｔ动态改变，主要 以Ｖ。一Ｖ Ｔ波倒置或正负双向为主，典型的ＳＩＱＩＩＩＴＩＩＩ仅有４例， 完全性右束支传导阻滞８例，肺型Ｐ波２例，超声示：右室增大７ 例，室间隔左移呈Ｄ字形４例，肺动脉高压１３例，下肢静脉超声 示深静脉血栓形成４例。血气提示低氧血症１６例，１８例行螺旋 肺ｃＴ检查者结果全部符合肺栓塞征象。 １．５治疗情况２例死亡，其余１８例均症状改善。对于发病小 于１４ ｄ、Ｄ二聚体升高及国际标准化比率（ＩＮＲ）未达标的患者均 卧床休息，严格监测生命体征及吸氧、常规给予抗凝治疗。其中 ｌ例子宫肌瘤患者行子宫肌瘤动脉栓塞术后活动时突然出现晕 厥，经抢救无效死亡，经行尸检诊断为肺栓塞。另外一例为骨术 后长期卧床突发呼吸困难，胸痛，发绀，经行肺ＣＴ检查为大面积 肺栓塞，治疗无效死亡。１例为行冠脉造影术后出现活动后呼吸 困难、气短，经肺ＣＴ示为造影对比剂栓塞，给予吸氧、治疗，并适 当应用激素治疗，减轻肺内渗出，１个月后复查肺ｃＴ完全消失。 硬皮病患者存在肺动脉高压及肝肿大，给予激素及抗凝、强心、利 尿治疗，症状明显缓解。２例急性期肺栓塞患者给予１ｏ０ ｍｇ重 组组织型纤溶酶原激活剂（ｎ—ＰＡ）溶栓治疗，其余均常规给予华 法林及低分子肝素抗凝，监测ＩＮＲ维持在２．０～３．０左右，１个月 荷减轻，血氧分压上升，肺动脉压下降。 ２讨论 目前由于螺旋ｃＴ及肺动脉造影的普及，对肺栓塞的诊治水 平是逐渐提高，但具有典型的“肺梗塞三联征”（呼吸困难、气短、 胸痛）是少见的，本组仅占１０％，且就诊时间不同，心电图上不都 存在典型的ｓＩＱＩＩｍＩＩ及完全性右束支传导阻滞，因此对于出现 不能解释的活动后呼吸困难，胸痛、咯血、晕厥时等症状时要考虑 肺栓塞的可能，应早期进行诊断性技术检查，常规行心电图、ｘ 线、动脉血气分析、超声心动图检查，并查找血栓形成的危险因 素，包括血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤。这些检查虽不 能作为确诊方法，但对于提示肺栓塞诊断和排除其他疾病具有重 要价值。另外血浆Ｄ二聚体检测是最有效的肺栓塞筛选方法， 作为一种特异性的纤溶过程标记物，其一般持续１周，对急性肺 栓塞诊断的敏感性高达９７％一１００％，但由于其他疾病如心肌梗 死、脑栓塞、肿瘤、炎症等也出现ＤＤ增高，导致特异性相对降 低 ，约２０％～５３％。若Ｄ二聚体＜５ｏ０ ｇ／Ｌ可基本排除急性 肺栓塞，因可急诊检查，是一个简便的筛查指标；若Ｄ二聚体＞ ５０ｏ ｇ／Ｌ，应行进一步检查。肺动脉造影是肺血栓栓塞症（ＰＴＥ） 诊断的金指标，但属创伤性检查，有一定的并发症和死亡风险。 并由于血管的重叠，外周肺动脉栓塞显影受到，产生假阳性， 亦给诊断造成困难。近年来增强螺旋ｃＴ肺动脉造影（ｃＴＰＡ）用 于诊断肺动脉栓塞，影像更加清晰，直接显示肺段及以上血管的 血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况；与肺动脉造影相比， 敏感性９０％，特异性为９２％，故可以替代肺动脉造影。特别是电 子束ＣＴ可以直接显示肺血管，没有移动的伪影。本组１８例均经 ＣＴＰＡ确诊。 一旦诊断为肺栓塞，要根据栓塞面积大小、血流动力学变化、 起病急缓、疾病进展速度决定及临床分型采取相应的措施 Ｊ，对 于怀疑有急性大面积肺栓塞患者应在一般治疗基础上立即给予 溶栓、抗凝等促进有效肺循环的治疗；对于高度怀疑肺栓塞而没 有确定诊断的患者，只要没有禁忌证就可以立即开始抗凝治疗。 溶栓及抗凝治疗可提高存活率、改善右心功能及肺灌注，外科取 栓最适合肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不并发固定性肺动 脉高压者，溶栓之后的抗凝治疗对预防复发和改善预后至关重 要，对于初发肺栓塞，如果有可逆危险因子应至少抗凝３～６个 月，对于复发性肺栓塞或危险因子（如肿瘤）持续存在的患者应 长期应用口服抗凝剂。对于次大面积的肺栓塞患者采用溶栓或 抗凝目前尚无统一意见，但在无绝对禁忌的情况下溶栓能取得较 快的疗效，当然有可能会增加出血的危险性。在美国，每年发生 肺栓塞患者中７３％的病例不能及时诊断，不经治疗的肺栓塞患 者病死率可高达２０％一３０％，而经过治疗者病死率可降至２％～ ８％。故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对 临床和实验医学杂志２ｏ０８年ｌ２月 第７卷 第ｌ２期 ・８９・ Ｉ期切除缝合治疗低位单纯性肛瘘 谢锦生（江苏省淮安市洪泽县中医院 江苏 淮安２２３ｌ００） 【摘要】 目的探讨低位单纯性肛瘘Ｉ期切除缝合治疗的应用价值。方法回顾性分析６５例单纯性肛瘘Ｉ期切除缝 合治疗的临床资料。结果 Ｉ期切除缝合治疗６５例低位单纯性肛瘘，愈合时间为７—２５ ｄ，随访１年，均未有复发。结 论 Ｉ期切除缝合治疗低位单纯性肛瘘愈合时间明显缩短，并发症少，有较大的临床应用价值。 【关键词】低位单纯性肛瘘切开缝合术治疗 工期临床疗效 在我国，肛瘘为常见病，占肛肠科发病率的１．６７％～３． 愈合时间长，愈合瘢痕较大，并发症较多，肛门功能可能受到不同 ６０％，国外为８％～２５％ 。单纯性肛瘘的治疗多采用瘘管切 程度的影响等缺点。肛瘘Ｉ期切除缝合术疗程短，痛苦小，较好 除、高位挂线、切开引流、伤口开放等方法，其愈合时间较长，并发 地保持了肛门外形与功能。 症较多，愈合后对肛门功能均有不同程度的影响。笔者２００６年 ３．２严格掌握适应证实施低位单纯性肛瘘Ｉ期切除缝合手术 ６月至２００８年６月对６５例低位单纯性肛瘘的患者采用了Ｉ期切 应严格掌握其适应证。笔者体会该手术适用于肛瘘无急性炎症 除缝合的方法进行治疗，临床效果良好，现报道如下。 及其他肠道疾病者，如肛瘘合并感染较重或引流脓液较多，脓腔 ｌ资料与方法 较大时，可考虑Ⅱ期再行缝合。活动性直肠病变及急性肠道疾病 １．１一般资料本组６５例均为低位单纯性肛瘘患者，其中男性 应视为禁忌证。对于复杂性肛瘘因易引起感染导致手术失败，应 ４６例，女性１９例。年龄９～７２岁，平均３９．３岁。病程３个月至２ 依据实际情况慎重采用。手术要注意如下几点：①术前肠道准 年，平均６．５月。 备；②术中严格无菌操作；③瘘管要切除完整，止血要严密；④缝 １．２治疗方法６５例患者术前２ ｄ予流质饮食，术前当晚行全 合切口松紧适度：过松易有死腔，引流不畅，易感染，过紧易使组 肠道灌洗。手术取俯卧位，局部浸润麻醉或骶管麻醉，在探针指 织缺血、坏死；⑤术后应用抗生素、止血剂，控便５～６ ｄ等。 引下将肛瘘管道做全层梭形切除，包括内外口一并完整切下，碘 ３．３内口的处理如内口较低，周围炎症反应较轻，可考虑内口 伏冲洗伤口，用３—０肠线做内口基层组织间断缝合，外口皮下、 处一并缝合，松紧适度，防止粪或肠内容物流入伤口。如内口偏 皮肤丝线做直式褥垫缝合，切口丁字带包扎。术后控便５～６ ｄ， 高，需考虑挂线，则第一针位置很重要，既要封闭肛门直肠与缝闭 常规静滴止血剂、抗炎药。术后第２ ｄ伤口换药，不坐浴。 管道，同时要保持挂线内外部引流通畅，可采用第一针稍外翻或 ２结果 支管完全缝闭，主管部分保留所谓半缝闭的方法处理 。另外 ６５例患者中６３例愈合良好，２例因感染提前拆线，予敞开引 也要注意内口瘘管、肛腺感染组织的清除。 流换药。术后创口愈合时间７～２５ ｄ，６５例患者随访１年，均未 总之，Ｉ期切除缝合治疗低位单纯性肛瘘愈合时间明显缩 有复发。 短，并发症少，减轻了患者的疼痛，克服了传统方法的诸多缺点， ３讨论 在严格掌握其适应证的基础上，有较大的临床应用价值。 肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管或直肠因病理原因形成的与肛 门周围皮肤相通的一种异常管道，一般由内口、瘘管和外口三部 参考文献 分组成 。１９７５年全国肛瘘协作组制定肛瘘统一分类标准：低 ［１］黄乃健，主编．中国肛肠病学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社， 位肛瘘，指瘘管在肛门外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘，即 １９９６：７２４． 只有一条瘘管，只有一个内口，一个外口。低位复杂性肛瘘，有多 ［２］ 汤立新．一次性切除缝合治疗低位单纯性肛瘘初探［Ｊ］．中国医药 个瘘口和瘘管；高位肛瘘，指瘘管在肛门外括约肌深部以上。高 导报，２ｏ０６，３（２６）：５２． ［３］倪士昌，韩少良．大肠肛门疾病外科治疗［Ｍ］．北京：人民军医出 位单纯性肛瘘，即只有一个瘘管。高位复杂性肛瘘，有多个瘘口 版社，２０ｏ６：４６５． 和瘘管 Ｊ。手术是治愈肛瘘的根本方法，传统的手术方式有肛 ［４］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版 瘘切开缝合术、肛瘘切开术、挂线疗法等，各有利弊。术后均有创 社，１９９９：ｌ１７Ｏ． 口水肿、疼痛、愈合时间长、肛门变形。 ［５］ 吴印爱．直肠肛管瘘的外科治疗［Ｍ］．北京：人民军医出版社， ３．１肛瘘Ｉ期切除缝合术的优点最初由日本高野大肠肛门医 ２００６：２６６． 院报道了低位单纯性肛瘘Ｉ期切除缝合治疗的方法ＨＪ。笔者结 （收稿日期：２００８一Ｏ８—２３） 合国内外有关文献对其作了进一步的改进和完善，并实施于临 床。与传统治疗方法比较，该手术避免了手术后创伤范围较大， 肺栓塞患者至关重要，并根据肌钙蛋白、血清Ｎ末端脑钠肽（ＮＴ ［３］柳志红．肺动脉栓塞［Ｍ］．北京：科学技术出版社，２Ｏｏ４：２５． —ｐｍＢＮＰ）水平及内皮素水平判断预后。 ［４］ 中华医学会呼吸疾病分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草 参考文献 案）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０ｏ１，４９（５）：６一ｌ１． ［５］李向波．急性肺栓塞２５例诊断分析［Ｊ］．中国医药导报，２ｏｏ８，５ ［１］ 陆慰萱，王辰．肺循环病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０ｏ７：４６３．ｒ （１５）：ｌ５５—１５６． ［２］董淑清，路凯剑．肺动脉栓塞２２例诊治体会［Ｊ］．中国医药导报， ［６］ 洪霞．肺栓塞的诊断［Ｊ］．临床肺科杂志，２ｏｏ６，ｌ１（３）：３５４—３５５． ２０Ｏ８．５（８）：ｌ７４一ｌ７５． （收稿日期：２０ｏ８一Ｏ８—１２）
