大方县人民医院
碘造影检查知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别：
病区： 床号： 住院号： 门诊号：
一、经临床医师检查申请，患者需行造影检查，因造影剂属于碘制剂，需要使用非离子型造影剂，有可能发生过敏反应，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生。
二、 现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。非离子型造影剂发生严重过敏率很低，轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
三、以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：
患者（授权委托人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年 月 日
大方县人民医院
MRI增强检查知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别：
病区： 床号： 住院号： 门诊号：
一、MRI增强检查时，需经静脉注射含钆对比剂，这样可提高检查的敏感性和特异性，有助于提高诊断的准确性。MRI增强期间可能存在一些风险，目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
二、现将MRI增强检查可能发生并发症及意外情况告知如下：
1. 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等
2. 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等
3. 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
三、以上MRI增强检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：有严重肾功能不全、过敏史者及孕妇禁。
患者或家属签署意见：
患者（授权委托人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年 月 日
