等级医院DRGs质量持续改进

DRGs质量持续改进QC小组

2013年4月10日

DRGs是以病人特征及住院期间所接受的治疗措施为基础，利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转归，将全部住院病人分成25个主要诊断类别（MDC），然后进一步分入600多个DRGs组，力求在同一DRGs组内的病人在医疗资源消耗上具有一致性。它建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日（ALOS）为分组轴心，主要考虑8个因素：1、主要诊断； 2、次要诊断 ； 3、主要手术 ； 4、重要的伴随病和并发症 ； 5、年龄（以大于17岁一区别成年人和未成年人）； 6、新生儿体重（新生儿DRGs分组的先决条件）； 7、昏迷时间（主要针对神经系统疾病，以病人是否昏迷及昏迷时间大于1小时还是小于1小时为分界）， 8、是否死亡。因此DRGs的准确性与医师填写的病案首页质量密切相关。医师ICD编码的掌握程度对DRGs的质量好坏密切相关。既往的诊断习惯易出现：1、诊断不够详尽，2、症状、体征、实验室及影像检查结果做主要诊断；3、XX术后做主要诊断；4、病人临终情况：呼吸循环衰竭做主要诊断；5、诊断用英文缩写；6、应该合并的诊断分开写；7、应该分开的诊断合并写；8、XX后遗症为主要诊断。

一、成立QC小组

针对上述问题，医院决定成立一个QC小组对进行调查分析，以减少病案首页中的错误促使病案首页质量持续改进，QC小组成员如下：

组 长：陈勇（副院长）

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副组长：何永春（副院长）

组 员：达天武、陈争光、朱树杰、尚春艳、李明、

张培仙、谢小平、江敏、各临床科主任

质控员：尚春艳 二、PDCA过程 （一）、制定时间表

年 月 日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下 期 协调会议 1 现场调研 制定新制 度和流程 新制度流 程实施 效果检查 1 1 1 1 1 1 1 日 （二）（现场调研）原因分析

病案室：1对新知识、新技术疏于学习，不积极、主动了解、掌握；致使能力水平落后，跟不上医院的发展要求；2、工作责任心差，病案统计卡的信息只采集第一诊断，而且对第一诊断未进行筛选；3、人员缺乏。

临床医师：1、部分医师对ICD编码进行诊断选择不接受，带有抵触情绪，依然按照既住诊断习惯进行病案首页诊断的填写； 2、面对ICD编码中和既往疾病命名中不一致的地方无所是从，不知如何进行选择。

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信息科：2012年卫生部执行新版病案首页，信息科应尽快完成病案首页的模板建设和卫生部模板对接。

其他 责任心不足 基本技能差 法律意识淡薄 制定新标准 为早介入 拷贝复制明显 工作强度大 模板更新不及时 病历修改权限过大 职能科室 信息科 病案首页填写质量不高 与临床沟通不足 临床医师

图1问题分析鱼骨图

（三）、制定整改措施

1、与信息科沟通，加快电子病案首页的建设速度，并实现临床、病案统计科病案首页接轨，做到病案首页能实时传送；2、加强病案科工作人员业务能力，与去南省病案管理委员会联系，参加其举力的业务培训班；

3、加大临床医师培训力度，现进行病案首页规范填写的培训；并采集ICD编码填写中易出理的问题，再次进行培训。

（四）效果检查（以图表体现出来，形式不限，并附说明） 云南省医疗机构2010年-2012年上半年DRGs绩效分析结果。

医院名称 泸西县人民医院 泸西县人民医院 泸西县人民医院 组年份 数 低风险cmi值 组死亡费用消耗 时间消耗 率 2010 377 0.9215 0.0002 0.6037 0.8637 2011 400 2012 365 0.76 0.0002 0.32 0.0002 0.6835 0.7639 0.8297 0.8425 3

（五）成效分析

1、 我院DRG组2010年为377组，2011年为400组，2012年为365组，在云南省排名第 位。

2、病案首页质量明显提高，但部分医师对主要诊断的选择原则未完全掌握，要进一步加强培训，有条件时请专家到我院行DRGs培训，进一步提高我院的病案首页质量。

（六）、下一步的改进措施

1、加强病案质量管理，病案质量的优劣直接影响着国际病病分类ICD-10的准确性。优质的病案则是准确编目的保证，因此，制定切实可行的检查措施，建立病案三经管理控制网：一级病案质控网由科主任和病区兼职质控员组成，二级病案质控网由病案室专职质控员组成，三级病案质控网由医院业务领导和医务科领导以及有关专家和病案管理部门组成。

2、加强对ICD-10的业务学习，经常举办ID-10知识讲座并印制常见疾病分类及其编目手册（泸西县人民医院疾病分类与代码工具书），使医护人员学习并掌握ICD-10的目的、意义和作用，通过以上措施，医师在书写疾病诊断名称基本上能达到规范、准确无误，为做好ICD-10编目工作创造了必要条件。

3、编目人员必须具有一定的专业素质和水平。疾病编码是一项科学性、技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，要求编码人员必须具备一定专业水平，编码时除了要对ICD-10分类原则、分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识，更要求病案管理人员具有高度的责任心，踏实、严谨的科学态度和认真细致的工作作风，也是编码人员必须具备一定的素质，只有这样，才能搞好病案管理，做好疾病分类，为临床、预防科研、教学和统计分析提供真实可靠的依据。

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