全省中小学教师心理健康现状调查问卷 尊敬的老师们：
为了解我校教师的身心健康现状，我们设计了以下问题，请老师们配合完成，以便提出解决对策。本调查不记姓名，不进行个别分析，请您不要有任何顾虑，认真看清题目和要求，根据自己的实际情况，在相应的选项上画“√”。（题目若涉及时间问题，请您以近三周的情况为准）谢谢您的支持与配合。
性别： 年龄： 民族： 所教学科： 职业（教师、学校行政人员） 日
1、头痛。 2、神经过敏，心中不踏实。 □ □ □ □ □
3、头脑中有不必要的想法或字句盘
旋 □ □ □ 4、头晕或晕倒 □ □ □ □ □
5、对异性的兴趣减退 6、对旁人责备求全 7、感到别人能控制你的思想 □ □ □ □ □
8、责怪别人制造麻
烦 □职称： 文化程度： 班主任（是、否）
填写测验日期： 年 没有 很轻 中度 偏重 □ □ □ □ □ □
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月 严重
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9、忘性大 □ □ □ □ □
10、担心自己的衣饰整齐及仪态的端
正 □ □ □ □ □
11、容易烦恼和激
动 □ □ □ □ □
12、胸痛 □ □ □ □ □
13、害怕空旷的场所或街道 □ □ □ □ □
14、感到自己的精力下降，活动减
慢 □ □ □ □ 15、想结束自己的生
命 □ □ 16、听到旁人听不到的声音 □ □ □ □ □
17、发抖 18、感到大多数人都不可信
任 □ □ 19、胃口不好 □ □ □ □ □
20、容易哭
泣 □ 21、同异性相处时但到害羞、不自
在 □ □ □ □ 22、感到受骗、中了圈套或有人想抓住你 □ □ □ □ □
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23、无缘无故地突然感到害
怕 □ □ □ □ □
24、自己不能控制地大发脾气 □ □ □ □ □
25、怕单独出
门 □ □ □ □ □
26、经常责怪自
己 □ □ □ □ □
27、腰痛 □ □ □ 28、感到难以完成任务 □ □ □ □ □
29、感到孤
独 □ □ □ □ □
30、感到苦
闷 □ □ □ □ □
31、过分担
忧 □ □ □ □ □
32、对事物不感兴
趣 □ □ □ □ □
33、感到害怕 □ □ □ 34、你的感情容易受到伤
害 □ □ □ □ □
35、旁人能知道你的私下想
法 □ □ □ □ □
36、感到别人不理解你、不同情你 □ □ □ □ □
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37、感到别人对你不友好、不喜欢你 □ □ □ □ □
38、做事必须做得很慢以保证做的正确 □ □ □ □ □
39、心跳得很厉害 □ □ □ □ □
40、恶心或胃部不舒
服 □ □ 41、感到比不上他人 42、肌肉酸痛 43、感到有人在监视你、谈论你 44、难以入
睡 □ □ 45、做事必须反复检查 46、难以做出决定 47、怕乘电车、公共汽车或火车 48、呼吸有困难 49、一阵阵发冷或发
热 □ □ □ 50、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 51、脑子变空了 52、身体发麻或刺痛 53、喉咙有梗塞感 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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54、感到前途没有希望 □ □ □ □ □
55、不能集中注意 □ □ □ □ □
56、感到身体的某一部分软弱无力 □ □ □ □ □
57、感到紧张或容易紧张 □ □ □ □ □
58、感到手或脚发沉 59、想到死亡的事 60、吃得太多 61、当别人看着你或谈论你时感到不自在
62、有一些不属于你自己的想法 63、有想打人或伤害他人的冲动 、醒得太早 65、必须反复洗手、点数 66、睡得不稳不深 67、有摔东西或破坏东西的想法 68、有一些别人没有的想法 69、感到对别人神经过敏 70、在商店或电影院等人多的地方感到不自在 71、感到任何事情都很困难 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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72、一阵阵恐惧或惊恐 □ □ □ □ □
73、感到在公共场合吃东西很不舒服 □ □ □ □ □
74、经常与人争论 □ □ □ □ □
75、单独一人时神经很紧张 □ □ □ □ □
76、别人对你的能力没有做出恰当的评价
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77、即使和别人在一起也感到孤单 78、感到坐立不安、心神不宁 79、感到自己没有价值 80、感到熟悉的东西变的陌生或不象是真的 81、大叫或摔东西 82、害怕会在公共场合晕倒 83、感到别人想占你的便宜 84、为一些有关性恼 □ □ □ □
85、你认为应该因为自罚 □ □ □ □ □
86、感到要很完 □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ 的想□
己的过快把 □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 法而很错而受到事情□
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苦
惩
做
87、感到自己的身体有严重问
题 □ □ □ □ □
88、从未感到和其他人很亲
近 □ □ □ □ □
罪
90病 、、 感 感到 □ □□ 到自 □ □ □ 己的脑□ □ □
己□
子有有
毛
自
