青少年网络使用情况问卷调查表
同学，您好！
为了促进大家正确使用网络，请按照您自己对以下问题的实际看法和经历认真填写。请选择您认为最合适的答案，不要漏项，同时我们会对您的答案保密。谢谢合作！
学校 姓名： 学号 年级 班 一、一般情况（请在认为最合适的选项上打钩）
1.性别：①男 ② 女 出生日期 年 月 2.是否为独生子女：①是 ② 否 3.您的学习成绩
①很棒 ②比较好 ③一般 ④较差 ⑤很差 4.您的家庭经济情况
①很好 ②比较好 ③一般 ④比较差 ⑤很差 5.家里人是否经常陪伴自己： ①是 ② 否 6.您现在的家庭类型是
①父母双方和自己 ②母亲和自己 ③父亲和自己 ④其他情况 7.父母的文化程度
父亲： ①小学 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 母亲： ①小学 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 8.您认为家人对您的期望值
①很高 ②高 ③一般 ④低 ⑤很低 9.除上体育课外的运动情况
①几乎没有 ②偶尔 ③有时 ④经常 ⑤总是 10．您有规律的早餐习惯吗
①每天都吃 ②经常吃（每月多于15天） ③偶尔吃（每月少于15天） ④从来不吃 11.您的饮食习惯
①偏爱肉食 ②偏爱蔬菜 ③不偏食 12.最近一个月里您吸烟吗
①从不吸烟 ②每天少于1支 ③每天1-5支 ④每天6-10支 ⑤每天半包以上 13.您认为自己的性格是
①很内向 ②偏内向 ③中性的 ④偏外向 ⑤很外向 14.您认为自己的脾气是
①很急躁 ②偏急躁 ③中性的 ④偏温和 ⑤很温和 15.您认为自己的体型是
①很瘦 ②偏瘦 ③中等 ④偏胖 ⑤很胖 16.您认为自己的健康状态
①比较好 ②一般 ③比较差 17.您以前是否患过何种疾病
①没有 ②有 请写出具体病名是： 请继续回答反面！！！
二、上网情况调查
1．您是从 岁开始上网的？
2．最近两个月以来，您平均每天上网时间是多少？
①0-1小时 ②2-3小时 ③4-5小时 ④大于6小时 3．您上网的途径主要是通过？
①自己家里 ②同学或朋友家里 ③学校机房 ④网吧 4．您上网花费时间最多的是干什么（可多选）？
①学习知识及查资料 ②发帖 ③浏览新闻 ④发邮件 ⑤玩游戏 ⑥聊天 ⑦多媒体(电影、电视剧、音乐) ⑧购物
请在认为对的选项上打钩 题目 1. 您觉得上网的时间比您预期的要长吗？ 2.您会因为上网忽略自己要做的事情吗？ 3.您更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗？ 4.您经常在网上结交新朋友吗？ 5.生活中朋友、家人会抱怨您上网时间太长吗？ 6.您因为上网影响学习了吗？ 7.您是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言？ 8.您因为上网影响到您的日常生活了吗？ 9.您是否担心网上的隐私被人知道？ 10.您会因为心情不好去上网吗？ 11.您在一次上网后会渴望下一次上网吗？ 12.如果无法上网您会觉得生活空虚无聊吗？ 13.您会因为别人打搅您上网而发脾气吗？ 14.您会上网到深夜而不去睡觉吗？ 15.您在离开网络后会想着网上的事情吗？ 16.您在上网时会对自己说：“就再玩一会吗？” 17.您会想方法减少上网时间而最终失败吗？ 18.您会对人隐瞒您上网多长时间吗？ 19.您宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗？ 20.您会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗？ 21.您的好朋友经常上网吗？ 22.您爸妈经常上网吗？
几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 几乎没有 非常感谢您的参与！
偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 偶尔 选项 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是 总是
