第一部分 产房 1 月质控情况总结
本月护理质量与安全指标完成情况 序号 科室质量与安全目标
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
科室目标值
100%
当月完成情况 96% 93%
产房护理文书书写合格率 基础护理合格率
产程中孕产妇健康教育有效率 患者身份识别执行正确率 急救物品完好率 孕产妇交接落实率 新生儿腕带佩戴合格率 分娩器械物品清点登记合格率 会阴侧切率
阴道分娩产后出血发生率 危重孕产妇抢救合格率 会阴三度、四度裂伤发生率 新生儿重度窒息发生率率 急救药品物品完好率率 手卫生依从性
护理人员三级培训合格率 护理人员三级培训参加率 新生儿锁骨骨折发生率
94%
90%
92% 100%
100%
100%
100% 100%
100%
100%
98% 100%
100%
＜ 20%
15% 3%
＜ 5%
＞ 95%
100% 0
0
＜ 2%
% 100%
100%
≥ 85%
65% 98%
≥ 95
100% ＜ %
100%
17
18 19
0
0
滞产发生率 0
一、护理文书书写质量
（一）检查结果
1.科室自查结果
存在问题： 每月科室自查运行归档病例存在问题
1）分娩抽查病例 40 份漏写血压、脉搏、签字，合格率 95%（2/40）
2）查顺产病例 20 份，文书书写合格率 96%（1/20）新生儿交接合格
率 100%（ 10/10 ）孕产妇交接落实率
100 % （10 / 10）分娩器械
清点交接合格率
90 % （18 / 20 ）共存在缺陷 2 份。 产程观察
记录表 3 处（ 3/20）
整改措施：
1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项
新生儿记录表。
告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表
对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的
漏项扣质控分，以引起大家的重视。
3）.职能部门检查反馈问题：无
二、护理质量（健康教育、护理常规的落实）
（一）检查结果
1.科室自查结果：
存在问题 ：抽查 20 例催产素引产记录单。主要问题
个别人记录单不规范。未按规定时间书写
1 人。 2）进人产房后娩出
记录不全面 1 人.3）产后 1 小时阴道出血情况生命体征未记录在表单
上 1 人。 4 健康教育执行不到位 1 人 缺陷分类
整改措施 ：
1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单
2）加强对健康教育的督导
3）学习培训催产素引产护理常规
2.职能部门检查反馈问题：
无
三、核心制度落实情况 (交制度 ) （一）检查结果
1.科室自查结果：抽查 6 个交内容，存在问题：
1）交报告不全面术语不规范。 2）不能做到床头交接
整改措施：
1）护理文书书写的培训
2）学习交制度
2.职能科室检查反馈问题：无
四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理）
（一）检查结果
1.科室自查结果： 检查 5 人次产后出血记录存在问题 1)未及时留置尿管，观察尿量产后观察记录不全面 1 次 2）按摩子宫方法不正确 1 次
3）对于产后出血量的估计不准确
1 次
2.查看仪器设备管理情况，抽查 5 件设备 1）查看 2 台胎心监护仪， 性能良好，时间准确定位放置。 2）隔离产房的分娩登记不齐全
3）
查看 2 台负压吸引器无漏气，储液瓶干净
（二）原因分析： 工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护
理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。
（三）整改措施：
1）对于应急演练后及时督导学习掌握相关的知识，采用工作中不定
时体温检查在实际工作中掌握情况。
2）各个班次的责任护士履行其当班职责。
五、技术操作规范执行情况
（一）检查结果
1.科室自查
（1）检查结果
1）业务学习笔记完成好，完成率 100%
2）N2N3 助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率 70%
3）N0N1 顺产接生基本合格
（二）原因分析 ：
1.无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范
2.顺产的接生技术已掌握，但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩
出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。
（三）整改措施
1.每月业务学习及时记录学习内容
2.在实施无保护会阴接生过程中，
注意接生要点， 对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生， 多总结积 累经验。 3.顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行
将接生技术水平提高。
六、消毒隔离
（一）检查结果
1.科室自查 : 1)手卫生依从性调查。 依从性为 68%（34/50），接触患者前依从性 45% (5/11) 接触患者后依从性 88%（11/12）无菌操作前依从性 87%（7/8）接触患者体液后依从性 100%（10/10）接触患者周
围环境后依从性 22%（2/9）
2.胎盘交接规范
（二）整改措施
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培
训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
第二部分 2 月整改重点
手卫生依从性差
原因分析
柏拉图分析主要原因
整改进度：
时间 制定措施 组织实施 检查评价 完善改进
P
D C
D C A
D C A
C A 整改措施：
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培
训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
4.加强培训和监管。
第三部分 上月整改效果评价
上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具）
按照（交制度）共检查
15 次，合格率 93%，存在缺陷 7 项，如
下：
.月与月份交制度执行缺陷统计表
项 目 12 月 月 交内容不全面 3 1 表头不规范
3 1 人员未床头交接 2 1 人员健康教育不全面 5 3 人员不签字 2 1 合计
15
7
产房
2018 年 1 月 31
日
