批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申 请 单 位： （章）
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
登 记 号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．服务对象 填写要求同4。
6．法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
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医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属 关系 ⑼其它 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 姓名 性别□男□女 法定代表人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地 面积 m2 资金总计 万元 建筑 面积 m2 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 （ ） ⑴属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷ 开业日期 年 月 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 建筑面积中 业务用房面积 m2 流动资金 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 备注
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牙科诊椅数 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 主治西医师 主治中医师 主管西药师 主管中药师 主管检验师 主管护师 主管技师 主管技师 其他技师 其中医学徒 中 工程师 副研究员 副 教 授 会计师 4 行政后勤人员数 住院西医师 住院中医师 西药剂师 中药剂师 检 验 师 护 师 技 师 技 师 其中 营养士 技术员 实习研究员 助 教 会计员 营养师 助 产 士 西医士 中医士 西药剂士 中药剂士 检验士 护 士 技 士 技 士 其他： 其他技士 护理员 西 医 主任西医师 副主任西医师 医 生 中 医 主任中医师 副主任中医师 医 生 西 药 主任西药师 副主任西药师 人 员 中 药 主任中药师 副主任中药师 人 员 检 验 主任检验师 副主任检验师 人 员 护 理 人 员 放射技术人员 口腔技术人员 主任护师 主任技师 主任技师 副主任护师 副主任技师 副主任技师 中西医结合医师 其他卫技人员 其他初级卫技人员 工程技术人员 研究 人员 教学 人员 财会 人员 管理人员 乡村医生 康复治疗人员 高级工程师 研 究 员 教 授 高级会计师 助理工程师 助理研究员 讲 师 助理会计师 工人 村 卫 生 员 其他人员
仪 器 设 备 情 况 1、伽马刀 2、核磁共振成像仪（MRI） 3、全身CT 大 型 仪 器 设 备 4、头部CT 5、钴-60治疗仪 6、加速器 7、500 mA X光机 8、800 mA X光机 9、1000 mA 以上X光机 名 称 数 量 名 称 10、γ - 照相机 11、体外循环机 12、腹腔镜（手术用） 13、碎石机 14、彩色多普勒成像仪 15、自动生化分析仪（10万元以上） 16、血液透析机 17、环氧乙烷消毒设备 数量 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 5
上 一 年 度 业 务 工 作 概 况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊疗人次 国家拨款 收入 经常性拨款 来源 （万元） 门 诊 收入分类（万元） 住 院 收入分类（万元） 药品费 药品费 专款 检查费 检查费 入院病人人次 床位周 转次数 出院者平均住院日 床位使用 家庭病床 率（%） （张） 出诊人次 业务 收入 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其 它 手术费 手术费 挂号费 床位费 药品 购置 诊疗费 诊疗费 其 他 其 他 人 员 开 支 支 出 （万元） 基本工资 补助工资 离退休 人员经费 设备 购置 消耗品 购置 维 修 大型 仪器 折旧 其 它 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费 （元） 出院者平均每天住院医疗费 （元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 应 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其它
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提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1．《医疗机构校验申请书》 （ ） 2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 申请校验登记 提交的文件、证 件 3．医疗机构评审合格证明 （ ） 4．财务审计报告（验资证明） （ ） 法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 签字 年 月 日 医疗机构申 请校验意见 审查（调查核 实）人员意见 7
校验结论登记事项
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 基本合格（ ） 不合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 不合格及暂缓原因： 1．违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及有关法律法规的其它情况 2．不符合《医疗机构基本标准》，人员或基本设施缺乏，不符合开诊条件 3．使用非卫技人员 4．超诊疗科目从事传染病（含性病）、医学美容、计划生育等 5．受行政处罚 6．擅自变更医疗机构执业地点、科室布局或法定代表人 7．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 8．发布非法医疗广告 9．校验期为一年的医疗机构不良执业行为记分累积超过12分 10 其它明显不达标情形 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见 签字： 年 月 日 核批 签字： 年 月 日 备 注 8
核 准 校 验 事 项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 占地面积： m2 诊疗科目： 床位数： 其他项目： 核准药品种类： 服务方式： 建筑面积： m2 牙椅数：
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医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 记录人签字 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 备 注
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