一例产后出血患者的治疗

案例　一例产后出血患者的治疗　口　中山大学附属第二医院妇产科　王丽娟　张建平教授　［中图分类号】Ｒ７１４．４６　１　［文献标识码】Ａ［文章编码】１６７１—９４５Ｘ（２００７）０４—００７２—０２　　ｍＬ，宫底脐上２指，宫肌较软，　产后出血是目前世界范围内孕产妇死亡的最　道排出血块约５００主要原因，在产后出血的众多原因中，子宫收缩乏　按压宫底时阴道排出血液和血块约３００　ｍＬ，继续　力所致者最为常见。在低张性子宫收缩乏力性产后　按摩宫肌并立即用卡前列素氨丁三醇１支（２５０　出血的预防和治疗措施中，增强子宫收缩药物的及　ｕ　ｇ）肌注，宫肌变硬，阴道流血停止，Ｂｐ　１００／６８　体液。２小时后，阴道再次排出血块约２００　ｍＥ，宫底　再次升高至脐上２指，宫肌变软，按压子宫时排出　血液及小血块约２００　ｍＬ，Ｂｐ　９０／６０　ｍｍＨｇ，Ｐ　９０次／　时、合理使用至关重要。其中，卡前列素氨丁三醇的　ｍｍＨｇ，Ｐ８５次／分，继续静脉点滴缩宫素和补充晶　治疗效果最为理想。　任某某，女，４０岁。结婚１　０年不孕，因输卵管　分。立即给予卡前列素氨丁三醇１支通过腹壁宫肌　阻塞于２００５年１　０月在某医院施行体外受精一胚　注射，输血，按摩子宫时宫肌尚硬，但停止按摩时宫　胎移植术，受孕成功为双胎妊娠。患者平素月经规　肌稍软。遂在持续宫肌按摩下，再次用卡前列素氨　则，周期为２８～３２天，经期５～６天。ＬＭＰ　２００５年９　丁三醇１支肌注，２小时后重复使用１次。检查发　月２５日，ＥＤＣ　２００６年７月２日。孕早期有较严重的妊　现子宫收缩良好，宫底平脐，阴道无活动性出血，血　娠反应，持续１个多月后自然消失。停经５个多月开　压稳定，心率８０次／分左右，凝血功能检查没有异　始有下肢浮肿，时轻时重，休息后可缓解。停经２４　常。观察４小时没有再次发生宫肌松弛和阴道活动　周检查发现妊娠期糖尿病，通过饮食控制血糖稳定　性出血，停止子宫按摩。随后，子宫复旧正常，恶露　在正常范围。整个孕期血压在正常范围，无蛋白尿　量少，产妇依期出院。　出现，有轻度贫血：ＲＢＣ　３．１×１　０１２／Ｌ，Ｈｂ　８７　ｇ／Ｌ。　孕期一直口服铁剂、钙剂和多种维生素。停经３７周　时检查结果：宫底高度４０　ｃｍ，腹围１１　０　ｃｍ。胎心　率分别为１４６　ｂｐｍ和１　５０　ｂｐｍ，胎儿双顶径分别为　８．９　ｃｍ和８．８　ｃｍ。　产后出血常见的原因有四种：子宫收缩乏力，　胎盘因素，软产道损伤及凝血功能障碍。其中子宫　收缩乏力导致的产后出血最多见，因此，发生宫缩　乏力性子宫出血时要积极处理。目前临床上常用的　治疗方法为：①积极补充血容量抗休克治疗，②按　因考虑孕妇年龄较大，胎儿估重达２．８－－３．０　摩子宫止血，③宫缩剂止血，④宫腔填纱止血，⑤手　ｋｇ，阴道分娩有一定风险，即于２００６年６月２０日　术治疗。常用的宫缩剂有缩宫素（又名催产素）、麦　（孕３８　２周）在硬膜外麻醉下行择期剖宫产术，娩　角新碱、前列腺素类（包括米索前列醇，卡前列甲　出两个活女婴，自然啼哭，体重分别为２　８００　ｇ和　酯，卡前列素氨丁三醇）３大类。其中，卡前列素氨　２　９００　ｇ。手术过程顺利，胎盘胎膜自然完整娩出。　丁三醇是目前治疗急性产后出血的最主要的药物　检查子宫外观正常，未发现子宫畸形及子宫肌瘤。　之一。　产后常规子宫肌层注射缩宫素２０　ｕ，另２０　ｕ加入　５００　ｍＬ液体中静脉滴注。产后子宫收缩尚好，术中　１．药物作用机制　卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素Ｆ２　ａ　子宫出血约１５０　ｍＬ，手术时间４０分钟。术后安返　的（１５ｓ）一１５甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，而前　病房，Ｂｐ　１ｌＯ／７Ｏ　ｍｍＨｇ，Ｐ８０次／分，宫底高度脐上　列腺素（ＰＧｓ）在平滑肌收缩中占重要位置。它主要　１指，继续补液和缩宫素肌注。产后２小时发现阴　通过以下几方面发挥药理作用从而引起子宫肌肉　７２　ｌ中国处方药２００７．４　Ｎｏ．６１　维普资讯 http://www.cqvip.com

收缩：①作为钙离子载体，以增加钙离子通过肌细　一定要严密观察子宫收缩情况，必要时尽快重复用　胞膜的返流量及促使肌质网库存钙离子的释出，提　药。早期发现问题，早期用药是宫缩剂治疗宫缩乏　高细胞内钙离子浓度；②抑制腺苷酸环化酶，阻断　力性产后出血的一项重要措施。　ｃＡＭＰ形成，从而肌质网膜蛋白磷酸化下降，减少与　产后出血的预防比治疗更为重要，对有产后　钙离子结合，最后导致胞浆钙离子增加，触发肌原　出血高危因素者产后采取适当的预防措施能大大　纤维的收缩；③缝隙连接是在两个肌细胞之间形成　减少产后出血的发生。譬如当孕妇存在羊水过多、　的一些特殊蛋白质结构，可以实现细胞间的电耦联　多胎妊娠、前置胎盘、滞产、产时宫缩乏力、巨大儿、　和化学耦联，进行“细胞通讯”交流，ＰＧＦ２　ｏ可直接　胎盘早剥等时，其产后出血的发生率是正常妊娠的　刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。　２．用药方法　２．８倍嘲。有研究表明，当孕妇合并以上情况分娩　时，在娩出胎儿，羊水吸净之后迅速宫体注射或者　卡前列素氨丁三醇适用于子宫收缩乏力引起　深层肌肉注射卡前列素氨丁三醇２５０　ｕ　ｇ，发现较　的产后出血，而且在常规使用的宫缩剂（如静注或　缩宫素组以及米索前列醇组产后出血量大大减少。　肌注缩宫素、肌注非禁忌使用的麦角类制剂）治疗　接注射于子宫肌壁内，阴道分娩后通过腹壁直接注　射于子宫肌壁内，也可以宫颈注射或深层肌肉注　射。需要时可每１５￣９０分钟重复用药，总量不超过　另外临床经验也表明，卡前列素氨丁三醇预防性用　无效时，卡前列素氨丁三醇仍有效。剖宫产时可直　药比治疗性用药其效果要好得多。吸取前车之鉴，　２　ｍｇ。Ｄｉｌｄｙ［　统计了２３７例用卡前列素氨丁三醇　的患者，最大使用剂量为１　２５０　ｕ　ｇ，９７％的患者用　量为２５０￣５００　ｕ　ｇ。一般用药后几分钟起效，１５～　３０分钟药物浓度可达高峰。此外，Ｋｕｐｆｅｒｍｉｎｃ等　用Ｆｏｌｅｙ尿管置入宫腔，以５００　ｍＬ生理盐水加２０　ｍｇ卡前列素氨丁三醇行宫腔灌洗治疗严重产后出　血，成功率达９４．４％。Ｍｏｒｅｙ报道＿３］，卡前列素氨丁　三醇单独应用成功率达８８％，效果优于缩宫素和麦　角新碱，而合并其他宫缩剂应用时成功率达９５％。　３．注意事项　虽然卡前列素氨丁三醇在治疗子宫收缩乏力　性产后出血效果较好，但是作为一种前列腺素衍生　物，它也具有此类药物的不良反应。最常见的是腹　我院自２００６年６月至今４３例双胎妊娠分娩的孕　泻、恶心、呕吐、寒战、发热，血压升高，少数可有体　妇，胎儿娩出后均常规用卡前列素氨丁三醇一支宫　温升高、皮疹等，且不良反应随用药剂量增加而增　体肌壁注射，无一例发生产后出血。　加。因此，用药期间要对患者进行监测，对有心血管　或肺部疾病的患者慎用，哮喘患者禁用。一般不良　反应较轻，予以对症处理后即好转。　４．治疗经验　总之，卡前列素氨丁三醇是目前治疗及预防　宫缩乏力性产后出血最有效的药物之一。关于其应　用有以下几点需要注意：①对于有产后出血高危因　本病例孕妇为双胎足月妊娠行剖宫产，术中　出血不多，检查胎盘胎膜完整，因此产后２小时发　素者，预防性应用比治疗性应用效果更好；②一旦　现阴道出血较多，宫肌软，宫缩乏力性产后出血的　宫缩乏力性产后出血诊断明确，越早应用效果越　诊断明确，立即给予按摩宫肌及注射卡前列素氨丁　好；③与其他类的宫缩剂联合应用有效率更高；④　三醇的处理是正确的。但是由于未进行持续性按摩　严格掌握用药指征及禁忌证，用药期间监测其不良　宫肌，也未持续监测阴道出血情况，以至于２小时　反应。一　后宫肌再次变软，阴道出血持续性增加。再次同前　治疗后宫缩好转，说明之前卡前列素氨丁三醇所用　剂量不足以维持子宫持续性收缩。提示我们用药后　（本文参考文献共４条，因版面有限，故省略，如需查阅全部文　献请与本刊编辑部联系或到ＷＷＷ．ｃｈｉｎａｐｉｄ．ｃｏｍ上查阅）　２００７．４　Ｎｏ、６１中国处方药ｌ　７３