创伤外科杂志２０１７年第１９卷第３期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２０１７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３ ・１９３・ ・论 著・ 文章编号：１００９—４２３７（２０１７）０３—０１９３—０５ 经皮 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的 临床观察 蒙泰辉，刘战立，刘 云，徐小平，许泽川 【摘要】 目的观察采用微创切口经椎旁肌间隙人路使用长臂万向椎弓根螺钉内固定技术治疗无脊 髓／神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折的临床疗效。方法 选择２０１１年６月～２０１５年５月成都医学院第一 附属医院的６０例符合入选标准的患者，分为微创实验组和传统对照组，每组３０例。微创实验组选用经椎旁 肌间隙（最长肌和多裂肌间隙）入路，并使用长臂万向椎弓根螺钉撑开复位固定无脊髓／神经损伤的单个胸 腰段骨折；传统对照组采用传统正中切口手术，比较两组伤椎椎体高度恢复百分比、伤椎Ｃｏｂｂ’ｓ角恢复百分 比、手术时间、住院时间、术中出血量、术后伤口引流量及术中透视次数。结果两组病例通过术后复查ｘ 线片，微创实验组和传统对照组的伤椎椎体高度恢复百分比分别为（４８．０±９．５）％、（５０．２－ｉ－９．４）％，微创实 验组和传统对照组的伤椎椎体Ｃｏｂｂ’ｓ角恢复百分比分别为（７８．８ ４－１０．８）％、（８０．２±８．９）％，上述两指标经 比较无显著差异（Ｐ＞０．０５）。但微创实验组和传统对照组的手术时间分别为（６８．４ ４－１１．５）ｍｉｎ、（１３１．２ －４ ４５．１）ｍｉｎ，住院时间分别为（１２．７ ４－２．４）ｄ、（２０．５±５．３）ｄ，术中出血量分别为（４１．２±１２．５）ｍＬ、（２２７．６± ５６．４）ｍＬ，术后伤口的引流量分别为（３１．９ －１０．４）ｍＬ、（２４７．４±４８．４）ｍＬ，４术中需要透视的次数分别为（４．０ ±０．５）次、（７．５±２．０）次，微创实验组均优于传统对照组（Ｐ＜０．０５）。结论微创切口经椎旁肌间隙入路技 术不但可有效恢复椎体高度及脊柱生理曲度，而且具有术中创伤小、围手术期出血少、术后恢复快等优点， 对无脊髓／神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折是一种实用的外科手术技术，值得临床推广。 【关键词】胸腰椎骨折；椎旁肌间隙人路；微创切口；椎弓根；螺钉 【中图分类号】Ｒ ６８１．５ 【文献标识码】Ａ 【ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—４２３７．２０１７．０３．００９ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｅｄｉｃｌｅ ｓｃｒｅｗ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ＭＥＮＧ Ｔａｉ—ｈｕｉ ，ＬＩＵ Ｚｈａｎ．．．１ｉ，ＬＩＵ Ｙｕｎ ，ＸＵ Ｘｉａｏ－ｐｉｎｇ ，ＸＵ Ｚｅ ｃｈｕａｎ （１．Ｓｐｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１０５００，Ｃｈｉｎａ； ２．Ｃｈｉｎａ Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ａｉｒｌｉｎｅｓ Ａｖｉａｔｉｏｎ Ｈｙｇｉｅｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｄｉｘｔａｉｏｎ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０４０６，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｓｉｎｇｌｅ ｔｈｏ— ｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ／ｎｅｒｖｅ ｉｎｊｕｒｙ ｂｙ ｌｏｎｇ ａｒｌｎ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｐｅｄｉｃｌｅ ｓｃｒｅｗ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｆｘａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐａｒａｓｐｉｎａｌ ｍｕｓｃｌｅ ｇａｐ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌｌｙ ６０ ｕｐ—ｔｏ—ｓｔａｎｄａｒｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｒｏｍ Ｊｕｎ．２０１ １ ｔｏ Ｍａｙ ２０１５ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｄｉｖｉｄｅｄ ｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３０）ｕｓｅｄ ｔｈｅ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｓｉｎｇｌｅ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒ／ｎｅｒｄｖｅ ｉｎｊｕｒｙ ｂｙ ｌｏｎｇ ａ／Ｉｎ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｐｅｄｉｃｌｅ ｓｃｒｅｗ ｉｎｔｅｒ－ ｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐａｒａｓｐｉｎａｌ ｍｕｓｃｌｅ ｇａｐ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３０）ｕｓｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉａｎ ｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｈｅｉｇｈｔ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｊｕｒｅｄ ｖｅｒｔｅｂｒａ，ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏｂｂ’ｓ ａｎｇｌｅ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ， ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｖｏｌｕｍｅ ａｎｄ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｔｉｍｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅ－ ｓｕｉｔｓ Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｘ－ｒａｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｂｏｄｙ ｈｅｉｇｈｔ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｗａｓ （４８．０±９．５）％ａｎｄ（５０．２±９．４）％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ Ｃｏｂｂ’ｓ ａｎｇｌｅ ｒｅｃｏｖｅｙ ｐｅｒｒｃｅｎｔａｇｅ ｗａｓ（７８．８±１０．８）％ ａｎｄ（８０．２±８．９）％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｒｏｕｐｓｇ ｉｎ ｔｈｅ ａｂｏｖｅ ｔｗｏ ｉｎｄｅｘｅｓ（Ｐ＞ ０．０５）．Ｂｕｔ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（６８．４ ４－１１．５）ａｎｄ（１３１．２±４５．１）ｍｉｎ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１２．７±２．４）ａｎｄ（２０．５±５．３）ｄａｙｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ（４１．２± １２．５）ａｎｄ（２２７．６±５６．４）ｍＬ，ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｗｏｕｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｗｅｒｅ（３１．９±１０．４）ａｎｄ（２４７．４±４８．４）ｍＬ，ａｎｄ 作者单位：６１０５００成都，成都医学院第一附属医院脊柱外科（蒙泰辉，刘战立，徐小平，许泽川）；５１０４０６广州，南方航空公司航空卫生 管理部（刘云） ・１９４・ 创伤外科杂志２０１７年第１９卷第３期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒ￣；，２０１７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｘ—ｒａｙ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｗｅｒｅ（４．０±０．５）ａｎｄ（７．５±２．０）ｔｉｍｅｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎｄｅｘｅｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐａｒａｓｐｉｎａｌ ｍｕｓｃｌｅ ｇａｐ ａｐｐｒｏａｃｈ ｈａｓ ａ ｂｅｔｔｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｂｏｄｙ ｈｅｉｇｈｔ ａｎｄ Ｃｏｂｂ’Ｓ ａｎｇｌｅ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｌｅｓｓ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ．Ｉｔ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｗｏｒｔｈ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ￣ａｃｔｕｒｅｓ；ｐａｒａｓｐｉｎａｌ ｍｕｓｃｌｅ ｇａｐ ａｐｐｒｏａｃｈ；ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ；ｐｅｄｉｃｌｅ；ｓｃｒｅｗ 目前在外科技术中微创手术正在日益蓬勃的发 折＝２，剪切及旋转受伤机制＝３，牵张型机制＝４； 展，同样在脊柱外科也是如此。经椎旁肌间隙人路 使用单臂万向椎弓根钉撑开复位固定治疗无脊髓／ （２）神经损伤状态：无损伤＝０，神经根损伤＝２，脊 髓及圆锥不全损伤＝３，脊髓及圆锥完全损伤＝２，马 神经损伤的单个胸腰段椎体骨折，该技术具有对手 术患者创伤小、术后恢复快的优点，患者能够在支具 保护下早期下地行走，且伤口感染、肺部感染、深静 脉血栓等相关并发症发生率低，是一种适用于胸腰 段骨折的有效的微创手术方法 －３ ；且该技术要求 不高，不需要特定的内固定器械，费用也比较节俭， 术者操作基本同于传统的手术方法，值得在临床大 力推广＿４ Ｊ。笔者医院２０１２年６月～２０１４年５月收 治无脊髓／神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折患者６０ 例，分为两组，每组３０例，一组采用微创切口经椎旁 肌间隙人路使用单臂万向椎弓根螺钉撑开复位固 定，另一组采用传统正中切口行椎弓根螺钉内固定 治疗。 临床资料 １一般资料 入选标准：（１）选取２０１２年６月～２０１４年５月 无脊髓／神经损伤的单个胸腰椎（Ｔ ～Ｌ：）椎体骨折 患者６０例；（２）性别不限，年龄１９～６５岁，平均 ４６．３岁；体重４５～７６ｋｇ，平均６１．３ｋｇ；（３）ＣＴ平扫 无椎管受累情况或椎管受累情况＜１／３；（４）术前均 行ＭＲＩ检查，提示无脊髓／神经损伤征象，且查体无 明显神经症状。 排除标准：（１）年龄＞６５岁，采用椎体成形术或 非手术治疗；（２）因肿瘤或特殊感染导致的病理性 骨折；（３）体重过于肥胖的患者，无法俯卧位，术中 采用微创切口无法到达关节突；（４）有神经症状或 椎管受累＞１／３者，采用其他术式；（５）行ＭＲＩ检查 提示为陈旧性椎体骨折的患者；（６）有脊柱侧弯、半 椎体或其他脊柱畸形患者。 手术指征采用Ｖａｃｃａｒｏ 的胸腰椎损伤分类及 损伤程度评分（ＴＬＩＳＳ评分）方法，从三个方面进行 评分：（１）骨折损伤机制：压缩性骨折＝１，爆裂性骨 尾神经损伤＝３；（３）后方韧带复合体的损伤程度： 完整＝０，可疑＝２，断裂＝３。如果总评分≤３分，建 议非手术治疗；若总评分≥５分，建议手术治疗；若 总评分＝４分，可结合患者具体情况采取非手术或 手术治疗。手术方案随机采用微创手术治疗或传统 开放手术治疗。 ２病例分组 人选病例进行随机分组，分为微创手术实验组 （采用微创切口经椎旁肌间隙入路行手术治疗）、传 统手术对照组（采用传统正中切口行手术治疗）。 两组在年龄、性别、骨折分型、椎管受累等方面比较 无统计学差异（Ｐ＞０．０５），有可比性。 ３手术方法 ３．１微创手术实验组麻醉成功后，将患者以俯卧 位置于海绵垫手术床，并使用水平陀螺仪调整使患 者处于水平位，在Ｃ型臂ｘ线机透视下标记病椎的 上下椎体的椎弓根在皮肤体表投影，共４个椎弓根 皮肤标记点，在４个标记点处各作一长２ｃｍ的纵行 手术切口（左右两侧的微创切口相距约４ｃｍ），纵行 切开皮肤、皮下及腰背筋膜，暴露多裂肌与最长肌， 并且在其两者间隙钝性分离达上下椎体的关节突及 横突，找到进针点（腰椎采用“人”字嵴定位，胸椎采 用横突根部上缘与椎板连接处定位），在进针点采 用“球探技术” ６ 插入引导针，并行ｃ型臂ｘ线机证 实引导针在椎弓根内，在引导针下置人４枚国产单 臂万向椎弓根螺钉（北京富乐），同侧的切口在肌间 隙钝性分离形成隧道，将连接棒沿隧道穿入，并在４ 个小切口内用螺帽将棒与椎弓根钉固定。先锁紧下 位螺帽，撑开伤椎并用Ｃ型臂ｘ线机证实高度恢复 良好后，锁紧４枚螺帽。冲洗伤口，放置引流，逐层 关闭伤口。 ３．２传统手术对照组经后路正中切口切开皮肤、 创伤外科杂志２０１７年第ｌ９卷第３期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２０１７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３ ・１９５・ 皮下及腰背筋膜，使用电刀从棘突旁切开多裂肌，注 意仔细止血，并向双侧拉开，暴露椎板、关节突、横 采用 检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结果 突，置钉方法相同，放置连接棒，撑开复位并使用螺 帽固定，用Ｃ型臂Ｘ线机证实高度恢复良好后，锁 紧螺帽。 １两组伤椎椎体高度恢复及Ｃｏｂｂ’Ｓ纠正角度术后 均有恢复。微创手术组和传统手术组在伤椎高度恢 复百分比无显著差异（Ｐ＞０．０５）；微创手术组和传 统切开组在Ｃｏｂｂ’Ｓ角纠正角度百分比无显著差异 （Ｐ＞０．０５），见表１。 表１ 两组间伤椎椎体高度恢复百分比和Ｃｏｂｂ’ｓ角 纠正角度百分比比较 ４临床观察指标 ４．１术前、术后３个月行ｘ线片ＣＴ检查，测量伤 椎前缘、中点及后缘三点的高度，并计算平均值作为 椎体高度，通过比较得出椎体高度恢复百分比。伤 椎高度恢复百分比＝（术后伤椎高度一术前伤椎高 度）／｛（上位椎体高度＋下位椎体高度）／２｝。 ４．２术前、术后３个月于ｘ线侧位片即矢状面测 量病椎的Ｃｏｂｂ’ｓ角。通过术前术后比较而得出 Ｃｏｂｂ’ｓ角纠正角度百分比。伤椎Ｃｏｂｂ’ｓ角纠正角度 百分比＝（术前伤椎Ｃｏｂｂ’ｓ角一术后伤椎Ｃｏｂｂ’ｓ 角）／术前伤椎Ｃｏｂｂ’ｓ角。 ４．３ 比较两组手术时间、住院时间、术中出血量、术 中透视次数、术后引流量。 ５统计学分析 应用ＳＰＳＳ １９．０统计学软件进行分析，对伤椎 ２两组手术时间、住院时间、术中出血量、术中透视 次数、术后引流量的比较见表２。微创手术组较传 统手术组在手术时间、术中出血量及术后引流量、住 院时间明显优于传统手术组（Ｐ＜０．０１），微创组术 中使用Ｃ型臂ｘ线机透视次数少于传统手术组 （Ｐ＜０．０１）。 椎体高度恢复、Ｃｏｂｂ’Ｓ角恢复、手术时间、出院时间、 术中出血量、术后引流量、术中透视次数等计量指标 采用近似ｔ检验，对有围手术期并发症的患者例数 表２两组手术时间、术中透视次数、术中出血量、住院时间结果比较 ３两组并发症发生情况比较 缘愈合。在并发症发生率方面，微创实验组也明显 少于传统对照组（Ｐ＜０．０５），见表３。 表３两组出现并发症结果比较 两组病例均获得随访。传统对照组中３例发生 肺部感染，给予更换抗生素及促进咳嗽、咳痰后治 愈，４例发生伤口感染而延迟愈合，经积极伤口换药 而治愈，１例发生深静脉血栓，转血管外科给予放置 血管支架后治愈，３例出现术后腰背部反复疼痛，其 中１例需要长期口服止痛药物。而微创实验组中无 一例发生伤口感染、肺部感染、深静脉血栓，１例出 采用四格表使用 检验，Ｐ＝０．０１５＜０．０５，差异有统计 意义 现腰背部疼痛，给予康复理疗后症状消失，２例出现 切口皮缘延迟愈合，给予延长换药治疗１～２周后皮 ４典型病例见图１。 ・ｌ９６・ 创伤外科杂志２０１７年第ｌ９卷第３期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２０１７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３ 图ｌ 患者男性，４５岁，因高处坠落致Ｌ：椎体压缩性骨折入院。ａ．术Ｉ｛订行Ｃ型臂Ｘ线机透视Ｊｆ：给以体表投影标记；ｌ・．术 仃 Ｘ线片检查Ｌ：椎体 泻 折压缩的程度 术前行ｃＴ平扫检查椎管受累情况；ｄ．行ＭＲＩ检杏无ｎ』】 脊髓水肿损伤；ｅ．术Ｉｆ ｌ置钉斤皮下穿棒完毕后的情况；ｆ．术后行Ｘ线片发现椎体高度恢复明显；ｇ、ｈ．ＣＴ平扫检查伤椎的Ｅ下位椎体的 钉情况 讨论 关节突、横突，再置钉、复位、同定，此术式术ｒ卜需・ 长时间牵拉挤压多裂肌，使肌肉部分纤维缺 、水 肿、失神经，造成肌肉纤维瘢痕化，而导致术后… 腰背部疼痛；再者，术中广泛剥离肌肉，显露椎板、父 节突、横突的过程中，极易导致肌肉渗血，以及创ｉｆｌ『 微创手术实验组采用微创切口进入朐腰椎肌间 隙，暴露关节突，直视下打入引导针并置人椎弓根螺 钉，与传统正中切口置钉技术比较， 示 卓越的优 越性，经术后复查两组在Ｃｏｂｂ’Ｓ角纠正角度、伤椎 渗ｆｎ。汪冉等 。经实验发现椎旁肌人路的肌酸激 酶水平明显低，表明其受损伤小，同时传统手术人蹄 术后多裂肌、最长肌肌电罔存在失神经纤颤电位， 出现多裂肌、最长肌肌肉萎缩。Ｆａｎ等 研究指… 开放性手术导致多裂肌萎缩将降低腰部肌肉力量． 引起继发性脊柱退行性变加速以及术后长期腰背部 疼痛。由于传统手术方式存在上述缺点，愈来愈多 的骨科医师选用微创手术。首先由Ｍａｇｅｒｌ于ｌ９８２ 年首先将经皮椎弓根螺钉‘系统应用于胸腰段骨折的 手术治疗。随后在骨科广泛运用，但逐步发现此ｒ 术技术的缺陷，如连接棒同定表浅，体格瘦小的患 在平卧时感手术切口不适、疼痛，严重有皮肤破溃 椎体高度恢复等均无差异，而在手术创伤方而，即术 中ｍ血量、术后引流量方面，微创手术组要比传统手 术组小得多，在术后恢复方面，住院时间、术后疼痛 恢复等微创组也明 优于传统开放组。另外，术前 需要使用ｃ型臂ｘ线机透视准确定位椎弓根体表 投影，术巾使用ｃ型臂ｘ线机证实引导针在椎弓根 内，最后检查伤椎恢复和Ｃｏｂｂ’Ｓ角恢复程度，绝大 部分微创手术组只需要透视３～５次，但南于操作Ｃ 型臂Ｘ线机不熟练和有时需要行透视正侧位反复 确认，少部分手术透视次数有增多，尽量如此在术中 透视次数比传统手术组少。所以，微创切口手术组 具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术巾透视少等 优点，术后通过影像学比较矫形效果与传统手术组 相当． ．对于胸腰段骨折，经典常用的手术方式为经后 等。针对以上缺陷，Ｆｏｌｅｙ等 于２００１年对椎厂］ 螺钉进行改进，改为万向椎弓根螺钉，改进连接棒 合同定套件准确的在腰椎肌间隙穿入并锁定于椎 』 根螺钉，即为Ｓｅｘｔａｎｔ系统的经皮椎弓根螺钉内网定 路切开深筋膜，并使用电刀广泛剥离多裂肌至椎板、 技术，解决了连接棒固定位置表浅的问题。Ｐａｌｍｉｓａ— 创伤外科杂志２０１７年第１９卷第３期Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２０１７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３ ・１９７・ ｎｉ等Ｈ。。临床报道通过椎间隙入路微创经皮置钉治 疗胸腰椎骨折，长期大样本随访表明患者恢复快、临 床满意度高。直接经皮椎弓根螺钉技术与本研究项 目”微创切口”椎弓根螺钉技术相比，均采用肌间隙 人路，原理相同，但微创切口可直视下暴露关节突， 置钉方法与传统方法相同，提高手术安全性。本实 验该手术方法可作为过渡术式，当经微创切口置钉 经验丰富后，可再行直接经皮椎弓根钉技术治疗胸 腰段骨折。 行该手术需要注意的事项：（１）术前需要仔细 阅读患者的ｘ线片、ＣＴ及ＭＲＩ检查，掌握该患者椎 弓根的个性特点：椎弓根直径、内倾及头尾倾角度， 椎体的后方韧带复合体情况。（２）将患者俯卧于可 透ｘ线片的海绵体位垫上，并使用水平陀螺仪调整 患者体位处于水平位，在椎体复位过程中可使用手 术床调节使胸腰段保持在过伸位，帮助椎体骨折复 位。（３）摆好体位后，使用Ｃ型臂Ｘ线机确定椎弓 根在体表的投影部位，在消毒、铺巾及手术准备过程 中勿再次改变体位，否则极易导致椎弓根体表投影 点移动，造成在错误的椎体内植入引导针。（４）切 开深筋膜到达肌肉层后，建议用纱布包裹示指潜行 在多裂肌、最长肌的间隙剥离，电刀点状止血，切勿 用电刀切割肌肉，否则易导致出血增多、术野不清 晰，以致关节突暴露不清。（５）最后置入椎弓根螺 钉时，需要使用Ｃ型臂ｘ线机透视监控，确保椎弓 根螺钉的角度和深度。（６）由于微创切口小，操作 的空间范围有限，使用电刀容易反复烫灼皮肤，且两 侧切口间距小，极易导致伤口不愈合及皮肤坏死，最 后手术结束时可切除烫灼的皮缘，减少伤口延迟愈 合情况发生。（７）关于引流问题，建议双侧纵向放 置引流管４～５ｄ，笔者曾在术口放置引流皮片，容易 出现引流效果不佳，且有时手术当Ｅｔ渗血较多常常 渗透敷料。 综上所述，经微创切口行椎弓根螺钉置钉治疗 胸腰椎骨折，在其术后随访对伤椎椎体高度恢复及 Ｃｏｂｂ’Ｓ角恢复与传统手术效果相当，同时也有创伤 小、术后快速恢复等优势，但微创切口皮缘易延迟愈 合，这是该手术方式的不足。最后，本研究样本量 小、术后随访时间存在一定局限性，以后的工作需要 大样本长期、随机多中心的对照临床研究。 参考文献： ［１］林子丰，王万明，魏梅洋，等．椎旁肌间隙入路和传统后 正中入路治疗胸腰椎骨折的前瞻性研究［Ｊ］．创伤外科 杂志，２０１３，１５（６）：５２６—５３０． ［２］Ｖａｃｃａｒｏ ＡＲ，Ｂｏｎｏ ＣＭ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｐｉｎｅ ｓｕｒｇｅｒｙ 『Ｍ］．Ｉｎｆｏｒｍａ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ ＵＳＡ ｉｎｃ，２００９：５—９． ［３］张文志，尚希福，段丽群，等．微创经皮与传统开放椎弓 根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究［Ｊ］．中 国骨与关节外科，２０１２，５（２）：１０６—１１１． ［４］郭瑛，黄智，李伟，等．经皮经伤椎短节段椎弓根螺钉治 疗单节段胸腰段椎体骨折［Ｊ］．创伤外科杂志，２０１５，１７ （６）：４９３—４９６． ［５］Ｖａｃｃａｒｏ ＡＲ，Ｚｅｉｌｌｅｒ ＳＣ，Ｈｕｌｂｅｒｔ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍ— ｂａｒ ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ：ａ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｌｇｏｒｉｔｈｍ ［Ｊ］．Ｊ Ｓｐｉｎａｌ Ｄｉｓｏｒｄ Ｔｅｃｈ，２００５，１８（３）：２０９—２１５． ［６］Ｗａｔａｎａｂｅ Ｋ，Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ Ｍ，Ｔｓｕｊｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｂａｌｌ ｔｉｐ ｔｅｃｈ— ｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｐｅｄｉｃｌｅ ｓｃｒｅｗ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｓｅｏｌｉｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｓｐｉｎｅ， ２０１０，１３（２）：２４６—２５２． ［７］汪冉，杨永宏，楼肃亮，等．后路经椎旁肌间隙椎弓根螺 钉内固定术治疗胸腰椎骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂 志，２０１０，２５（７）：６０９—６１０． ［８］Ｆａｎ Ｓ，Ｈｕ Ｚ，Ｚｈａｏ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｈｉｆｉｄｕｓ ｍｕｓｃｌｅ ｃｈａｎｇｅｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｏｎｅ—－ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｌｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｆｕ・－ ｓｉｏｎ：ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｎ ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２０１０，１９（２）：３１６—３２４． ［９］Ｆｏｌｅｙ ＫＴ，Ｇｕｐｔａ ＳＫ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｅｄｉｃｌｅ ｓｃｒｅｗ ｉｆｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏ Ｓｕｒｇ，２００２，９７（１）：７—１２． ［１０］Ｐａｌｍｉｓａｎｉ Ｍ，Ｇａｓｂａｒｒｉｎｉ Ａ，Ｂｒｏｄａｎｏ ＧＢ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００９，１８ （１）：７１—７４． （收稿日期：２０１６一Ｏ１—１０；修回日期：２０１６—０４—２９） （本文编辑：黄小英）
