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关于实行医院感染管理责任
追究制的实施意见
各科室：
为确保我院在诊疗工作中严格按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求及各项规章制度，把院内感染控制工作落到实处，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝院内感染事故发生，经医院感染委员会研究决定，实施医院感染管理责任追究制，具体实施意见如下：
一、设立监督检查组 组 长：秦润兰
副组长：李 进、刘素霞
成 员：单淑芝、王惠平、郭光艳、王文秀、洪 梅、韩冬君、卜静娜、
郭宝琼
二、监督检查方法
医院监督检查组采取经常性检查与定期抽查相结合的方法，对医院感染控制的各个环节进行检查。
1、 对住院病历进行抽查。
2、 对日常诊疗中的各项操作、个人防护随机抽查。 3、 对传染病报告制度执行情况进行检查。 4、 每月进行消毒，灭菌效果监测。 5、 每月进行环境卫生学监测。
6、 对消毒药械，一次性使用的医疗用品采购、使用、消毒、毁型进行抽查。 7、 对医疗垃圾的收集、运送、贮存、污水处理效果监测进行督查。
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8、 每季度将检查结果通报全院。
9、 实行分值管理，对查出的问题逐项扣分，每分10元，从绩效工资中扣除。
三、实施时间
自2006年元月1日开始实施。
各科室要认真组织学习《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，严格执行相关法律、法规及医院的各项规章制度，操作规程，对违反相关法规及医院规章制度、操作规程者，将按本细则进行追究。
后附表：医院感染追究制实施细则
河北现代女子医院 二○○六年一月一日
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附：
医院感染追究制实施细则
根据医院感染管理责任追究制度实施意见，特制定本细则，望各科室遵照执行。 1、 住院病历中按医院感染诊断标准，应诊断为院内感染病例而漏诊的，发现一例扣责任医师2分，上级医师1分，累计5例扣科主任1分。
2、 接诊传染病人未按报告时限上报，扣责任医师2分，漏报的扣责任医师3分。 3、 日常诊疗中违反操作规程，不按个人防护要求执行的，发现一次扣责任人1分，累计3次扣责任人5分，科室主管领导2分。
4、 消毒、灭菌效果监测，环境卫生学监测细菌菌落数超出卫生标准的，每一项扣科室2分，手监测不合格扣责任人1分。
附：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生标准。
标准 范围 空气 物体表面 医务人员手 cfu/m³ cfu/cm² cfu/cm² 手术室、人流室 腔镜室、处置室、治疗室、化验室、各类普通病房和房间 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 5、 消毒药械无采购登记、无有效证件的，扣责任人2分；消毒液更换不及时，使用中的消毒液染菌量≥100cfu/ml的，扣责任人2分；消毒液配比浓度不正确的扣责任人1分。
6、 一次性医疗用品无采购登记的、无有效证件的，扣责任人2分。
7、 医疗垃圾不用规定的颜色袋收集，不送指定地点贮存的，发现一次扣科室2分；收集、运送记录不全的，发现一次扣责任人1分。
8、 污水处理总余氯含量＜6.5mg/L，抽查一次不合格扣责任人1分。 9、 紫外线灯管辐照强度≤70uw/cm²，不更换新管继续使用的，扣科室5分。 10、 紫外线灯管使用之前要送检，达不到要求不能在临床使用，不送检而使用者，扣器械科5分。
11、 所有无菌物品能高压者，尽量使用高压蒸汽灭菌；灭菌容器应用全棉布或带
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孔储槽，不可使用普通饭盒及搪瓷盒。未按要求消毒者扣科室1分。
12、 无菌物品应放入洁净区的柜厨内。摆放有序，分类放置，无潮湿、过期。无菌包有过期、潮湿者扣3分。
13、 紫外线用于空气消毒时，⑴室内无人条件下（如有人应遮挡病人眼睛）照射时间不少于30分钟有登记。⑵使用中的紫外线灯应保持表面清洁，每周用酒精棉球擦拭一次（有专人负责）。⑶严格紫外线灯的使用寿命一般不超过1000小时，（有使用累计时间和更换时间记录）。一处不符扣2分。
14、 各科使用的消毒剂必须由器械科统一购进，不得私自购入和使用。发现一次扣科室200元，不合格产品进入科室者根据情节轻重处理科主任、及责任人。
15、 各科室严格执行消毒效果监测制度，无菌包每包外有测试胶带，包内有测试卡，测试胶带和测试卡的颜色变化符合要求。不合格者扣供应室10分。
16、 治疗室、处置室、检验室、窥镜室、手术室、人流室等重点科室，室内空气和使用中的消毒液每月做细菌培养一次，有登记。未按要求做细菌培养或未真实培养者扣科室5分。
17、 感染管理科每季度对以上重点科室进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。未做监测者扣感染科10分，监测3次以上不合格者扣科室3分。
18、 器械科对所进消毒剂做批批有监测、种种有监测。不监测者扣设备科10分。
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