2014年护理质量考核标准

一、护理安全管理质量考核标准

项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴高危病人无评估记录 1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施 查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。 ⑵预防压疮护理措施未落实 扣分 1 1 实得 分 6 ⑶预防坠床、跌倒护理措施未落实，1 无使用警示标识 ⑷昏迷病人使用热水袋不规范 ⑸发生压疮、坠床或烫伤 ⑴提问护士输血操作流程回答不完整 ⑵查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对 ⑶使用后空血袋未用黄色袋装24小时内保存 ⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵给药单（包括口服药、注射、输液单）无核对签字1处 ⑶医嘱班班核对未执行1处 ⑷护士签字潦草1处 ⑸护士长未参与核对医嘱1次 ⑴危重大手术后病人无床边交 2 6 2 3 1 1 1 2 1 1 6 2 2 1 2 3 2 3 2 2 1 3、给药、治疗严格25% 执行查对制度，无护理缺陷 病人安全管理2、输血严格按规定程序执行 6 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。 7 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。 4、严格落实交制度 6 ⑴特殊治疗无 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、⑶当班护士不了解上一班病人病引流量、出入量掌握情况情，皮肤及治疗情况 ⑷无记录本 及交制度的内容。 ⑸护士不了解交制度内容 1、病房安全紧急预案，健全可行 2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传 5 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握 查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。 ⑴相关紧急预案资料不完整 ⑵护士不了解、未掌握 ⑴病区无防火、禁烟等安全警示标示 ⑵未见到安全知识宣传记录 ⑴安全通道堆放物品 病房安全管理5 25% 3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全 5 查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。 ⑵病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外） ⑶护士不知病区灭火器放置位置及数量 ⑷护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确 1 1 项目 质 量 标 准 4、有护理缺陷上报、根源分析制度 分 值 10 考 核 方 法 查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况 扣 分 原 因 ⑴未设护理缺陷上报表 ⑵未及时上报 ⑶未进行护理缺陷根源分析 ⑷未提出处理意见及整改措施 ⑴药品无原盒包装 ⑵药品混放 ⑶药品过期 ⑷高危药品无警示标识 ⑸标签破损 ⑹备用药品囤积过多，无及时退药给病人 ⑴无基数 扣分 1 2 3 4 1 5 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 5 2 3 1 4 2 4 2 3 3 2 实得 分 1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。 7 现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。 药品2、麻精药品设有基安全数，加锁 ，专人管管理理，班班清点及使20% 用有记录 5 ⑵无单独放置加锁 查麻、精药品有无加⑶基数与不符 锁管理。每班有无清点，⑷清点记录不完整 使用有无记录。 ⑸使用无登记 ⑹空安瓿无保留 ⑴无基数、数目不符 查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。 查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责 查看培训考核记录 ⑵无原盒放置 ⑶无按规定时间检查并记录 ⑷药品过期 ⑸使用后无及时整改、补充记录 ⑹检查记录本不规范 ⑴本岗位职责回答不完整 ⑵护工从事护士工作 ⑶未按操作流程执行 ⑷岗位职责资料与现有工作不相符 ⑴无安全相关培训记录 ⑵无安全相关知识考核记录 ⑴使用后针头未直接放入锐器盒 查看预防医疗锐器⑵使用后注射器针帽回套 刺伤的措施和处理办法，⑶针刺后局部处理错误 提问1名护士是否掌握。 ⑷针刺后不知如何汇报 ⑸预防锐器刺伤的措施不完善 3、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。 5 1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程 10 护理2、定期接受安全护人员理培训，有记录 安全管理30% 6 3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处14 理方法 合计

二、病房管理质量考核标准

项目 质量标准 分值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴工作服不规范、不整洁 1 着装整洁、符合规范要求 6 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡 ⑵无佩戴服务卡 ⑶手镯外露 ⑷指甲长、涂色，佩戴戒指 ⑸头发散乱、过肩 1、询问病人护士是否耐心解答病人问题 2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语 3、护士有无大声讲话或聊天 1、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源 2、护士换班、休假、欠休是否有记录 ⑴无耐心解答病人问题 ⑵传呼器响三声未接听 ⑶无使用礼貌用语 ⑷大声聊天或讲话 ⑴护士无执照上岗 ⑵无按工作需求弹性排班 ⑶换班无记录 ⑷休假、欠休无记录 ⑴制度不健全 扣 实得 分 分 3 2 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 3 3 1 1 1 1 护理人员管理 15% 2、规范服务，病人满意 9 1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求 2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程 7 8 1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚 ⑵资料未及时更新 2、岗位职责与实际工作是否相符 ⑶岗位职责与实际工作不符 ⑴无质控检查记录本 护 士 长 工 作 要 求 55% 3、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进 10 1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录 2、岗位职责与实际工作是否相符 1、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报 2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见 1、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容 2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施 1、查看教学培训工作计划 2、查看带教记录，提问带教老师、学生 ⑵无按规定检查漏/次 ⑶无整改措施 ⑷无持续改进 ⑸无效果评价 ⑴无建立护理不良事件上报登记本 ⑵发生不良事件无上报 ⑶记录单填写不完整 ⑷记录无根源分析 ⑸无进行跟踪评价 ⑴无会议记录 ⑵无反馈处理意见 ⑶无健康教育内容 ⑷无调查问卷表，无改进措施 ⑴无工作计划 ⑵带教记录不及时，无反馈内容 ⑶提问带教老师对学生不知晓 ⑷无每月1次业务知识技能考核记录缺1次 4、认真落实护理不良事件上报制度 10 5、以病人为中心，构建和谐的护患关系 6、规范教学管理，落实培训计划 10 10 ⑸无考核试卷、无批改1次 1 项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑹考核参加率无100%，缺1次 ⑺无每月2次业务学习记录，缺1次 ⑻护士不知晓学习内容 扣实得 分 分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 护 士 长 工 作 要 求 55% 3、查看科室“三基、三严”⑼参加人数少于2/3 培训考核达标情况 4、查看护理业务学习，护理⑽学习内容无体现专科进展或科室重点 查房落实情况 ⑾无每月1次护理查房记录，缺1 次 ⑿护理查房无讨论内容 ⒀护士不知晓护理查房内容 1、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净 2、物品放置是否整齐规范 3、陪伴有无管理 4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂 查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施 ⑴病区不安静、噪声大 ⑵地面不清洁，有污迹 ⑶床头柜、椅子、床放置不规范 ⑷床单位上下物品多 ⑸陪伴家属多 ⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐 ⑴卫生间地面潮湿、脏 ⑵卫生间有臭味 ⑶卫生间无防滑垫 ⑷卫生间下水道堵塞无处理 ⑸洗漱盆及台面脏 ⑹卫生间用物随意乱挂 病 室 管 理 17% 2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅 1、病室安静整洁、物品放置规范 10 7 1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜 8 1、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范 2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质 ⑴护士站台面脏、乱 ⑵治疗室台面脏 ⑶治疗车台面物品放置乱、无整理 ⑷无设置无菌专柜 ⑸标识与橱柜内物品不符 ⑹无菌物品过期/件 ⑺无菌物品包布黑、破、潮湿 物 品 管 理 13% 2、操作盘用物齐全、整洁 3 查看操作盘是否整洁，用物是否齐全 ⑴操作盘不整洁、乱 ⑵用物缺/件 ⑶使用后无归位放置 ⑷用物标识不清 3、库房整洁、物品放置有序、按计划领2 查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点⑴库房不整洁 ⑵物品放置乱无分类 ⑶无盘点记录 取 记录本 ⑷无计划领物，库存量囤积 1 三、急救护理管理质量考核标准

项目 质量标准 分值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴无建立规范统一的检查记录本 ⑵无专人负责 1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态 ⑶无大型抢救仪器无操作流程图 1、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度 2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料） ⑷大型仪器无使用记录 ⑸仪器损害无及时维修 ⑹备用的医疗仪器不能正常使用 ⑺记录本无固定基数 抢 救 仪 器 物 品 管 理 ⑻无每周检查记录 ⑴仪器无定点放置 1、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交记录 2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 ⑵使用后仪器无及时归位 ⑶急救物品有外错发现一次 ⑷维修仪器无记录 ⑸护士不知晓仪器放置位置 ⑴仪器表面不清洁 3.抢救仪器保持完整、符合院感要求 1、查医疗仪器有无定期清⑵使用后仪器无及时处置 洁、消毒 ⑶仪器导线乱七八糟未整理 2、提问护士消毒处置方法 ⑷护士不知晓消毒处置方法 1、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊 2、查急救用物种类是否齐全、是否完好、是否处于备用状态 3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期 ⑴用物不齐全/件 ⑵用物不能处于备用状态 ⑶用物无定位放置 ⑷标识不规范、破损陈旧 ⑸使用后用物无及时整理、未清洁消毒 ⑴基本抢救药品不配齐 5.急救药品设基数，有全科抢救药物 8 查急救药有无按规范、全科需求配置 ⑵未设全科抢救药品 ⑶无基数（数量不一） ⑷药品放置与标识不符 扣 实得 分 分 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 4 2 1 1 2 12 2.抢救仪器物品定点放置 10 10 60% 4.抢救车用物齐全定位放置，20 标识规范统一，保持整洁 ⑸急救药品过期 2 项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴抢救物品使用不熟悉 扣实得 分 分 4 4 4 急 救 知 识 技 能 掌 握 与 应 用 40% 1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识 ⑵使用方法错误 15 提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理 ⑶不知晓报警、故障的基本知识 ⑷报警、故障处理不准确 ⑴不熟悉疾病抢救原则 2.掌握专科急重症抢救处理原则及流程 15 提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程 ⑵不知晓疾病抢救原则 ⑶不熟悉抢救流程 ⑷不知晓抢救流程 3.熟悉停电时抢救仪器使用应急预防 提问一名护士是否熟悉停电⑴不了解应急预案 时抢救仪器使用（如呼吸机、⑵回答错误 吸痰器）等应急预案 ⑶回答漏/处 3 2 5 3 5 2 4 1 10

四、分级护理质量考核标准

项目 质量标准 分值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁 ⑵头发零乱，有异味 抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范 ⑶一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物 ⑷指甲长，有污垢 ⑸口腔内有食物残渣，有异味 ⑹口唇干裂、炎症，无对症处理 ⑺面部不清洁有污迹 ⑻皮肤不清洁，有胶布痕迹 ⑼尿道口不清洁有分泌物 ⑽肛周不清洁，皮肤红 ⑾床单位不整洁、不平整 2. 体位正确，保持功能位 查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位 查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 ⑴体位与治疗要求不符 ⑵体位不舒适 ⑶无保持功能位 ⑴管路固定不规范 ⑵管路不清洁、不通畅 ⑶2条以上管路无标识 ⑷多条管路凌乱交错，无整理 ⑴体位不适，未进行翻身、拍背体疗 4. 呼吸道护理落实到位 查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况 ⑵气管内痰液多，无及时吸出 ⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒 ⑷气管套管固定带太松活太紧 ⑴无预防压疮措施及告知 5. 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识 查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施 ⑵无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识 ⑶皮肤发生褥疮（除不可避免） ⑷发生坠床或烫伤 ⑸昏迷病人无防护角膜炎措施 扣 分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 5 5 1 实得分 1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适 10 基 础 与 专 科 护 理 40% 6 3. 各种管路清洁通畅 6 6 6 6、掌握并落实专科疾病护理常规 6 提问1名护士，专科常见病的护理常规内容 ⑴无落实专科护理常规1-2处 ⑵不熟悉专科护理常规 3 3 项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴填写字迹潦草看不清 扣分 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 5 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 实得分 1.正确填写病人床头信息 5 抽查4个病人床头⑵填写不完整有漏项 信息卡填写是否清晰、⑶填写信息错误 正确；护理级别是否与请、医嘱、一览表相符 ⑷护理级别与病情不符 ⑸护理级别与医嘱一览表不符 病 情 观 察 30% ⑴病人反馈护士未经常巡视 2.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录 询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化 提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等 ⑵有问题护士未及时处理 ⑶呼叫护士未及时处理 ⑷病情变化未及时与医师沟通 ⑸执行医嘱不及时 ⑹未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价 ⑴无实施床旁 ⑵病情不了解 ⑶生命体征不了解 ⑷治疗用药不了解 ⑸皮肤状况不了解 ⑹引流量不了解 ⑺出入量不了解 1.根据医嘱正确实施治疗给药 查看口服药发⑴为按医嘱要求时间准确给药 单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、⑵给药或治疗方法不正确 ⑶不了解特殊用药的方法及注意事项 准确给药及治疗 ⑷病人处有剩余口服药 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题 ⑴病人反馈护士态度差 ⑵发现问题无及时处理 ⑶病人有投诉（经调查情况属实） ⑴仪器表面不清洁 7 查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序 ⑵常用仪器故障无及时处理 ⑶仪器线路零乱无整理 ⑷暂停使用仪器未及时清洁与归位 4.提供相关的8 询问2名病，是否了解⑴不了解相关击疾病知识 15 3.危重病人实施床旁交 10 8 治 疗 给 药 30% 2.关心爱护病人及时解决问题 3.使用中仪器运行正常，清洁 7 健康教育指导 相关的治疗、康复知识 ⑵不了解康复指导 ⑶不了解特殊检查前、后注意事项 ⑷不了解手术前、后注意事项 2 2 2 五、护理文书质量考核标准

项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 ⑴有污迹1-2处 ⑵污迹3处以上 1、页面整洁 3 ⑶涂改1-2处 ⑷涂改3处以上 ⑸有破损 ⑴眉栏项目漏写或错误1-2处 ⑵眉栏项目漏写或错误3处以上 2、准确填写楣栏项目、页码 3 ⑶页码漏写或错误1-2处 ⑷页码漏写写或错误3处以上 ⑸字迹不清或涂改1-2处 ⑹字迹不清或涂改3处以上 ⑴时间记录错误 ⑵记录格式错误 3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确 3 ⑶涂改1-2处 ⑷漏写1-2处 ⑸其他 ⑴T、P、R、绘画涂改1-2处 ⑵T、P、R、绘画涂改3处以上 4、按常规或医嘱测量T、P、R、，绘制准确规范 ⑶T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次 3 ⑷T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上 ⑸测T、P、R不符合医嘱要求1-2次 ⑹连线错误或漏连线1-2处 ⑴漏项或涂改1-2处 ⑵漏项或涂改3处以上 5、低栏项目记录记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确 ⑶补充项目字迹不清或无计量单位 3 ⑷记录格式错误1-2处 ⑸记录格式错误3处以上 ⑹符号、计量单位使用错误 扣分 实得分 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 10 1 1 2 1 体 温 单 15% 手 术 护 理 记 录 1、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项 2、术中护理记录准确、真实、及时 3、无菌包、手术器械、敷料⑴未按要求建立手术护理记录 1 ⑵眉栏项目填写错误或缺项 ⑴未及时完成手术护理记录 ⑵记录不准确或失真 ⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果 2 2 5% 记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名 ⑵手术所用器械、敷料数量无记录 ⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误 ⑷清点核对无两人签名或由他人代签 ⑸摹仿他人或代替他签名 1 1 1 1 项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 ⑴未完整记录执行时间 ⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处 扣分 实得分 2 1 2 1 2 1 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 ⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上 4 ⑷护士执行医嘱签名不符合要求1-2处 ⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上 ⑹医嘱未及时执行 ⑴转科楣栏更改错误 ⑵转科楣栏漏填写 ⑶转科、迁床医嘱无及时执行 ⑷转科、迁床书写涂改 ⑴执行“取消”医嘱无签名 2、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 2 执 行 医 嘱 3、执行取消医嘱签名符合规定要求 2 ⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间 ⑶护士签字潦草 ⑷未使用红笔签名 ⑴皮试符号记录不正确 4、皮试有结果、记录正确 3 ⑵皮试结果无记录在体温单 ⑶皮试结果无记录在医嘱单 ⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录 ⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名 ⑴执行临时备用医嘱无签字（查执行记录） 20% 5、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 6、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） 7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等） 8、执行单内容与医嘱相符 2 2 ⑴执行单记录内容不完整漏项1-2处 3 ⑵执行单记录内容不完整漏项3处以上 ⑴执行单内容与医嘱不相符1-2项 3 ⑵执行单内容与医嘱不相符3项以上 ⑴字迹潦草看不清1-2处 1 2 1 2 0.5 1 0.5 1 1 1 1 0.5 1 临 床 护 理 记 录 单45% ⑵字迹潦草3处以上 ⑶字迹涂改1-2处 1、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 ⑷字迹涂改3处以上 2 ⑸签名不规范或漏签 ⑹语句不通顺，标点符号使用不正确 ⑺时间记录未使用24小时制 ⑻每页第一行无注明日期和时间 ⑼英语缩写与医学术语使用不正确 ⑴楣栏填写漏项1-2处 2、准确填写楣栏与页码 3 ⑵楣栏填写漏项3处以上 ⑶页码填写错误1-2处 ⑷页码填写错误3处以上 1 2 1 2 项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 ⑴病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1-2处 扣分 实得分 1 3 1 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 3 1 2 1 2 2 3 3、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 8 ⑵病情变化无及时准确记录，叙述混乱重点不突出3处以上 ⑶记录不客观、真实、规范1-2次 ⑷记录不客观、真实、规范3次以上 ⑸无体现专科护理记录 ⑹观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化 ⑴修改方法使用不正确1-2处 ⑵修改方法使用不正确3处以上 4、修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范 4 ⑶上级护士修改无注明时间及签名1-2处 ⑷上级护士修改无注明时间及签名3处以上 ⑸超过72小时未修改 ⑴未按要求做好记录 7、24小时出入量统计正确，45% 记录无缺项、符合规范要求 临 床 护 理 记 录 单 5、入院、转入、转出、分娩、手术前当日应有记录 4 ⑵记录不及时不规范 ⑶记录内容不完整 ⑴漏测量1-2处 6、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征 4 ⑵漏测量3处以上 ⑶记录错误1-2处 ⑷记录错误3处以上 ⑴出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处 ⑵出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上 4 ⑶出入量统计错误1-2处 ⑷出入量统计错误3处以上 ⑸无按规定时间记录 ⑹记录有缺项 8、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱与执行情况等 9、.按规范及时做好抢救补记 ⑴无按时记录 ⑵记录漏1-2次 6 ⑶记录漏3次以上 ⑷记录错误1-2处 ⑸记录错误3处以上 5 ⑴抢救补记不符合要求 ⑵抢救补记未在6小时内完成 ⑴未根据病情需要体现中医护理特点 10、中医病种病历应体现辨证施护特点 5 ⑵描述病情用词不当，不用中西医学术语描述1-2处 ⑶描述病情用词不当，不用中西医学术语描述3处以上 入院评估 入院评估及时性、完整性 5% 健康宣教 健康宣教有中医特色 10%

（1）询问病人入院时护士是否进行评估 5 （2）各项是否完整 （3）病位、节气正确 （1）有中医特色的健康宣教 10 （2）住院期间健康宣教的落实 （3）做好出、入院的健康宣教

2 1 3 3 4 3 5 1 2 备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。

2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级； 3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分

4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：（80分减去扣分部分）÷80×100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。 5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1分。

护 1、 科内质控、 20 查质控本，看 （1）科内质控按计划完成。 5

六、中医特色护理质量考核

（2）有持续改进措施。 （2）在职培训计划不完整。 （3）在职培训计划落实不到位。 （1）晨间护理不到位。 2、实施晨晚间 护理，保持病 人清洁、舒适。 12 抽查3个病人的生活起居。 （2）晚间护理不到位。 （3）病人不清洁。 （4）卧位不舒适。 护 理 质 量 4、掌握并落实专 科疾病中医护理常规。 12 3、提供相关的 健康教育指导 12 询问3个病人掌握相关中医保健及康复指导情况。 提问1名护士 专科疾病中医护理常规。 （1）病人对相关疾病知识了解不够。 （2）特殊检查前后的注意事项不了解。 （3）不明确药物作用、使用要点。 （4）言语或肢体锻炼或中医保健操或音乐疗法等掌握不到位。 （1）护理常规回答不完整。 （2）无落实专科护理常规。 5 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 6 6 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 12 60% 5、掌握并运用中医护理技术。 （1）开展中医护理技术操作少 查阅中医护理于2项。 技术操作登记本， （2）操作登记本记录不完整、抽考二项操作（其不整齐。 中中一项、专（3）传统中医操作不熟练。 科一项） （4）专科中医操作不熟练。 提问2名管床（1）病情掌握不完整的。 （2）未能三因制宜，实施情志护理。 （3）未能“三因”制宜、灵活选食的。 （1）病情变化、术后无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出。 6、责任护士掌 握管床病人的病情。 12 护士所管病人的一般情况。 文 件 书 写20% 7、文件书写规范熟练应用中医术语，体现 辨证施护。 查一级护理运行病历二份，及时 20 （2）缺项、漏项、涂改、出入客观，体现中医辨量统计错误等每处0.5分。 （3）应用中医特色和健康指导证施护。查大病历 不够。 质量1份。 （4）书写不规范、不准确，无体现辨证施护。

七、优质护理服务病房质量考核标准

项 质量标准 目 分值 考核方法 扣分原因 扣分 得分 ⑴床单位不整洁、不平整 ⑵面部不清洁有污迹 1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适 6 抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人 ⑶头发零乱 ⑷口腔有异味 ⑸会阴清洁 ⑹每日无足部清洗 2、卧位护理 4 查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位 查看一级、二级、三级护理病人 查看一级、二级、三级护理病人 查看一级护理、二级或三级护理病人各1名 查看一级护理病人2名 查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 ⑴无2h协助翻身及有效咳嗽 ⑵无协助床上移位 ⑶无压疮预防及护理 ⑴无尿失禁护理 ⑵无协助床上使用便器 ⑶无2次/日留置尿管护理 4、床上温水擦浴 5、床上洗头 6、指/趾甲护理 基础与专科护理40% 7、各种管路清洁通畅 1 2 1 无协助病人温水擦浴1次/2-3日 ⑴特级护理无1次/周 ⑵无协助病人洗头 指甲长有污垢 ⑴管路固定不规范 ⑵管路不清洁、不通畅 ⑶2条以上管路无标识 ⑷多条管路凌乱交错，无整理 ⑴体位不适，未进行翻身、拍背8、呼吸道护理落实到位 查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况 体疗 ⑵气管内痰液多，无及时吸出 ⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒 ⑷气管套管固定带太松或太紧 ⑴高危病人无评估记录 ⑵无预防压疮措施及告知 9、预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识 6 查看有无危险评估记录，有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施 ⑶无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识 ⑷皮肤发生压疮（难免压疮除外） ⑸发生坠床或烫伤 ⑹昏迷病人无防护角膜炎措施 10、掌握并落实专科疾病护理常规 11、根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录 3 提问1名护士，专科常见病的护理常规内容 询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化 ⑴无落实专科护理常规1-2处 ⑵不熟悉专科护理常规 ⑴病人反馈护士未巡视或巡视少 ⑵有问题护士未及时处理 ⑶病情变化未及时与医师沟通 ⑷未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1.5 1 1.5 1 1 2 2 5 5 1 1.5 1.5 1 1 1 1 3、排泄护理 3 5 5 4 项目 质量标准 分值 考核方法 扣分原因 扣分 实得分 1、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷 2 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。 ⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵医嘱班班核对未执行1处 ⑶护士签字潦草1处 ⑷护士长未参与核对医嘱1次 ⑴危重大手术后病人无床边交 ⑴特殊治疗无 ⑶当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况 ⑷护士不了解交制度内容 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0.2 0.3 0.5 1 1 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 2、严格落实交安 制度 全 管 理10% 3、有护理缺陷上报、根源分析制度 3 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交制度的内容。 2 4、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程 3 查看护理缺陷记录本，⑵未及时上报 有无缺陷、堵差错登记及上⑶未进行护理缺陷根源分析 报处理情况 ⑷未提出处理意见及整改措施 查岗位职责资料与现⑴本岗位职责回答不完整 有岗位职责是否相符，护士⑵护工从事护士工作 操作是否遵循规范流程。提⑶未按操作流程执行 问1名当班护士岗位工作职⑷岗位职责资料与现有工作不相责 符 ⑴工作服不规范、不整洁 ⑵未佩戴工作卡牌 ⑶上班时戴手饰，包括项链 ⑷指甲长、涂色，佩戴戒指 ⑸头发散乱、过肩，画浓妆 1、询问病人护士是否耐心解答病人问题 2、是否及时查看呼叫器，有无礼貌用语 3、护士有无大声讲话或聊天 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题 ⑴未耐心解答病人问题 ⑵呼叫器连续响无人管理 ⑶未使用礼貌用语 ⑷大声聊天或讲话 ⑴病人反馈护士态度差 ⑵发现问题未及时处理 ⑶病人有投诉（经调查情况属实） ⑴不了解相关疾病知识 ⑴未设护理缺陷上报表 1、 着装整洁、符合规范要求 2 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡 护 理 人 员 管 理10% 2、规范服务，病人满意 3 3、关心爱护病人及时解决问题 2 4、提供相关 的健康教育 指导 ⑵不了解康复指导 3 询问2名病，是否了解相关的治疗、康复知识 ⑶不了解特殊检查前、后注意事项 ⑷不了解手术前、后注意事项 项项目 护 士 长 工 作 管 理 4% 质量标准 质量标准 分分值 考核方法 扣分原因 扣分原因 ⑴护士无执照上岗 ⑵未按工作需求弹性排班 ⑶换班无记录 ⑷休假、欠休无记录 ⑴无质控检查记录本 扣扣分 0.3 0.5 0.1 0.1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 实得实得分 1、根据各级各类护士资质能力合理排班，符合要求 1 1、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源 2、护士换班、休假、欠休是否有记录 1、查看有无质控检查记录3 本，有无按规定检查并记录 2、岗位职责与实际工作是否相符 1、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净 2、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进 ⑵无按规定检查漏/次 ⑶无原因分析整改措施 ⑷无持续改进 ⑸无效果评价 ⑴病区不安静、噪声大 ⑵地面不清洁，有污迹 病 室 管 理5% 1、病室安静整洁、物品放置规范 3 2、物品放置是否整齐规范 ⑶床头柜、椅子、床放置不规范 3、陪伴有无管理 4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂 查看卫生间有无臭味，地⑷床单位上下物品多 ⑸陪伴家属多 ⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐 ⑴卫生间地面潮湿、脏 2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅 2 面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施 1、查医疗仪器有无定位⑵卫生间有臭味 ⑶洗漱盆及台面脏 ⑷卫生间用物随意乱挂 ⑴仪器无定点放置 ⑵使用后仪器无及时归位 ⑶外借仪器发现一次 ⑷维修仪器无记录 ⑸护士不知晓仪器放置位置 ⑴抢救物品使用不熟悉 1、抢救仪器物品定点放置 急 救 物 品6% 2、掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识 放置，仪器外借、维修有否交2 记录 2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 提问一名护士常用抢救2 物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理 ⑵使用方法错误 ⑶不知晓报警、故障的基本知识 ⑷报警、故障处理不准确 ⑴不熟悉疾病抢救原则 3、掌握专科急重症抢救处理原则及流程

2 提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程 ⑵不知晓疾病抢救原则 ⑶不熟悉抢救流程 ⑷不知晓抢救流程 目值 ⑴入院评估不完整或缺项，叙述混乱重点不突出每处 1、护理记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 ⑵入、出院时无健康教育内容或内容不完整 2 ⑶记录不客观、真实、规范，未及时准确记录 ⑷未体现专科护理记录病情变化 ⑸观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化 ⑹其它不符合要求的记录 ⑴出入量名称、数量、单位、途径记录错误1处 分 0.3 0.3 0.3 0.3 0.5 0.3 0.1 0.2 0.1 0.2 0.2 0.2 1 0.2 0.3 0.2 分 临 床 护 理 记 录 单5% ⑵出入量名称、数量、单位、途径记录错误2处以上 2、24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求 1 ⑶出入量统计错误1处 ⑷出入量统计错误2处以上 ⑸未按规定时间记录 ⑹记录有缺项 3、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱与执行情况等 4、按规范及时做好抢救补记 ⑴未按时记录 ⑵记录漏一项或1次 ⑶记录漏二项或2次以上 1 ⑷记录错误1处 ⑸记录错误3处以上 0.3 1 ⑴抢救补记不符合要求 ⑵抢救补记未在6小时内完成 0.5 0.5 每个病区抽查3份病历：2份I级护理病历及1份Ⅱ级护理病历。 病人满意度调查 20% （考核标准见附件） 合计

优质病房病人满意度调查表

尊敬的病友：您好！

为了使您在住院期间得到更满意的服务，特拟定此调查表，恳请您为我们提出宝贵意见。此问卷采用不记名方式并绝对保密，请您在下列各项符合您的意见处打“√”。期盼您的大力协助，谢谢您的合作！

内 容 1、您知道您的责任护士吗？ 2、每天有人为您扫床吗？ 3、护士会帮助您翻身吗？ 4、当您需要洗头、修剪指甲等护士会主动帮助您吗？ 5、您需要更换床单，护士能及时给您更换吗？ 6、您责任的护士能经常与您交流吗？ 7、在您恢复期护士会告诉您如何促进康复的方法吗？ 8、在您需要帮助按响呼叫时，护士会及时到您身边吗？ 9、你有问题问护士，她回答您还满意吗？ 10、护士对您的态度好吗？ 11、您对病房的卫生还满意吗？ 12、护士有协助您日常生活吗？ 13、您有家属陪护吗？ 14、您觉得护士还有哪方面需要改进？ 评价（打√） 知道 有 会 会 能 经常 有 会 满意 很好 满意 有 有 隔天 有时 有时 很少 偶尔 很少 有时会 较满意 一般 一般 有时 有时 不知道 无 不会 不会 否 无 无 不会 不满意 差 不满意 没有 无

年 月 日