材料构配件进场报验单

（承包[ ]材验 号）

合同名称： 合同编号： 承包人： 致：（监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 附件：1、出厂合格证； 2、检验报告； 3、质量保证书； 4、 序号 承包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构检验、审核后，返回承包人2份，监理机构、发包人各1份。 材料/构配件名称 材料/构配件来源、产地 材料/构配件规格 用 途 本批材料/构配件数量 承包人试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 致：（承包人） 上述工程材料□符合/□不符合合同要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用在所述工程部位。 监理机构：（全称及盖章） 专业监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 材料/构配件进场日期