十七、医学影像管理与持续改进
评审标准 评价要点 支撑材料 自查情况 存在问题 责任部门/人 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目1. 《放射诊疗许可证》 许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取2. 医学影像服务项目目录 得《放射诊疗许可证》。 3.急诊和床旁摄影制度 （可已有 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。 排班表 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 【B】符合“C”，并 1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普现场查看 通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执20/8 2.见“医学影像科工作制度”，行。 排班表 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看 个唯一编码管理。 2.查看，信息系统支持 20/8 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持 3年以上离线存储功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 1.人员一览表及资格证书执--【C】 业医师、护士执照 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规2.放射人员上岗证、大型设备已有 范，满足工作需要。 上岗证 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 【B】符合“C”，并 放射诊断、技术、CT、MR、介已有 根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 业组，人员梯队结构合理。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 30/8 职称证 1、 抢救预案及抢救设施 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 1.有抢救预案及流程、培训考核记录（现场提问） 30/8 与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 1.应急演练资料（包括图片）；现场查看 2. 患者发生紧急意外时的抢救记录和讨论记录 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 4.17.2.1 建立健全各项规2.有各级各类人员岗位职责。 章制度和技术操3.有质量控制指标。 作规范，落实岗位职责，开展质量控【B】符合“C”，并 制。 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌规章制度培训记录 握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵、现场提问与查看 守和执行。 1. 医学影像科（各科）各项规章制度和技术操作规范 2. 医学影像科（各科）各级20/8 各类人员岗位职责 3.医学影像科（各科）质量控制指标 20/8 4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操20/8 规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完作规范修定前后的对比资料 善和修订。 1.设备使用日常记录本、定期维护校正维修记录本、放射防【C】 护检查记录 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校2.相关设备技术指标、安全、30/7 正和维护，技术指标和安全、防护性能符合防护性能标准。 有关标准与要求。 3.仪器校正、维护、保养制度（1可并入2） 【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和1.专人负责制度 30/7 维护，并有记录。 2.设备校正和维护记录本 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。 见“设备校正和维护记录本 30/7 30/7 【C】 图像质量评价活动记录 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【B】符合“C”，并 4.17.2.3 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进采用多种形式，开行评价。 展图像质量评价2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务活动。 质量与相关人员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 1. 图像质量评价制度；图像质量评价小组架构图，图像质量评价记录； 30/7 2.部门服务质量评价记录；相关人员技术能力评价记录 图像质量评价分析记录 30/7 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 4.17.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。 【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 1.诊断报告书写规范；诊断报告审核、发放制度与流程 2.报告医师资质 30/7 3.报告时限要求 4.5.查看病历资料 科室自查记录 30/7 监管记录 1.重点病历随访与反馈制度 2.3.疑难病例讨论（分析与读30/8 片会）制度；疑难病例讨论记录 1.重点病例随访记录本 2.病历随访与反馈、疑难病例30/8 分析相关资料 见 “病历随访与反馈、疑难病30/8 例分析相关资料” 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 【C】 1.放射安全管理制度及措施 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.医学影像设备、场所定期检2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实测制度及措施 “环境评估证书（相关措施。 3.放射废物处理规定。 证明） ”这个时间取决3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.实地查看 于环保局 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5. 医学影像科通过环境评估5.医学影像科通过环境评估。 证书（相关证明） 【B】符合“C”，并 1. 检测报告及相关资料 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标2. 放射废物处理登记和监管准的设备或场所及时处理的完整资料。 记录 2.有放射废物处理登记和监管记录。 3环评报告 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。 4放射科安全管理制度 4.有专人负责安全管理工作。 5.措施见“放射安全管理制度5.有落实相关制度的具体措施。 及措施” 【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次见“放射安全管理制度及措 常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安施”；安全检查反馈记录 全管理。 【C】 1.放射辐射防护制度和防护用1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保品，查看 障医患防护需要。 2.3见“放射辐射防护制度”；2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和30/7 实地查看 组织进行屏蔽防护。 4.见“放射人员放射防护档案3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 与健康档案” 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。 4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案【B】符合“C”，并 并组织演练。 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全（不良）事件。 【C】 1.有放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 1，健康教育资料 2.培训记录 3。见“放射辐射防护制度”； 放射剂量计使用登记和监测30/7 结果反馈。 4. 员工放射剂量监测反馈改进记录 1，培训记录及证书 2，放射人员放射防护档案与健康档案。 3.放射安全（不良）事件上报登记 1.放射安全事件应急预案 2.辐射损伤的处置流程和规范 30/8 3.现场提问 演练资料 30/8 【A】符合“B”，并 演练或安全事件总结分析记有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并30/8 录 组织落实。 4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 4.17.5.1 有科室质量与5.有医疗安全（不良）事件报告。 安全管理小组，6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、能够用质量管处置规范和流程。 理工具，开展质【B】符合“C”，并 量与安全管理，1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完持续改进科室整工作资料。 医疗质量。 2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 1.科室质量与安全管理小组架构图 2.3 质量与安全管理工作方案；培训计划、质量与安全指标 4. 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操30/7 作常规 5.医疗安全（不良）事件报告制度与记录 6。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 1. 质量与安全管理质控资料 2.大型影像设备检查阳性率统计与分析 20/8 3. 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析 1.质量与安全管理活动记录 2.医院考核方案与科室考核 方案；考核记录
六、临床“危急值”报告制度
评审标准 评价要点 支撑材料 自查情况 1.危急值报告制度及流程、登记本 2.危急值项目表 已有 3.要求科室每人熟悉，科室组织学习有记录本（现场提问） 存在问题 责任部门/人 3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 【C】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血 3.6.1.1 根据医院实际情药浓度监测等）有“危急值”项目表。 况确定“危急3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作值”项目，建立流程。 “危急值”管理制度与工作流【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善程。 危急值管理制度、工作流程及项目表。 监管记录；危急值制度、项目、流程修已有 订版次 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危有效性评估记录 急值”报告制度的有效性进行评估。 3.6.2 建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与【B】符合“C”，并 流程。（★） 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发LIS系统支持（实地查看） 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 1. 各医技科室明示危急值及流程（现2.接获危急值报告的医护人员应完整、场提问） 准确记录患者识别信息、危急值内容、2. 临床科室记录本，病例体现（病程30/8 和报告者的信息，按流程复核确认无误记录） 后，及时向经治或值班医师报告，并做3. 临床科室危急值处置记录本 好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处实地查看 置及时、有效。
