姓名 性别 学号 系别 专业 班级 （另附申请及必要证明材料） 申请理由 申请人： 年月 日 （另附学生工作材料） 辅导员意见 辅导员签字： 年 月 日 二级学院（系）意见 签字：院长签字： （公章） 年 月 日 学生处意见 签字： （公章） 年月日 教务处意见 签字： （公章） 年月 日 分管院长意见 院长意见 学籍平台异动处理时间：
处理相关事宜。
年月日 处理人员：
备注：凡申请退学的学生均需填写此表，审批完结后原件由学籍管理部门留存，其他部门可复印或依据学院异动文件
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