对肝硬化增生结节在超声造影中临床应用观察评价 造影方法：采用超声造影剂 郝冬兰任真真曾辉张苗王素珍孙娟 宋春蝶 超声造影表现，见表２。 ４７４１５０河南邓州市第一人民医院 摘要 目的：观察肝硬化背景下局灶性 ＳｏｎｏＶｕｅ，使用前用生理盐水５ｍｌ溶解，震 荡混匀后每次抽取２．４ｍ１，按用三通经肘 静脉用２～３秒快速注入并再用５ｍ］生理 盐水快速注入人体后即观察。超声仪探 头频率２．５～５．０ＭＨＺ。步骤：先用常规 二维超声（基波）扫查肝，观察整个肝脏 本观察比较中，局部增强及整体增强 指病灶局限或整体早于肝实质增强；同步 延迟增强指病灶增强与周围肝实质同步 或晚于肝实质。ＨＣＣ３９个病灶中有３２个 （８２．１％）超声造影办期或门脉期表现为 病变在超声造影中的表现，观察肝细胞癌 （ＨＣＣ）与再生结节的鉴别。方法：１２６例 经・临床及影像学诊断为肝硬化患者超声 检查发现１３９个直径１．０～３．０ｃｍ局灶性 情况，记录病灶的位置、大小、数目及回声 特征，作出造影前的初步诊断；选择观察 目标灶的同时能显示其他结节的最佳切 面，根据病灶深浅度及患者胖瘦调节声功 率输出，达低机械值数状态，即ＭＩ＜０．１。 在注射造影剂同时启动超声仪内置计时 结节整体增强呈高回声，余７个病灶 （１７．９％）整体增强中小区域呈弱回声或 无回声，延迟期均呈低回声；再生结节９Ｏ 个病灶中８７个病灶（９７．１％）Ａ期与肝同 步或延迟增强呈等回声或低回声，３个病 灶（３．１％）轻度增强呈高回声，至延迟期 ２３个病灶（２５．８％）轻度退出呈低回声， ６６个病灶（７４．２％）未退出呈等回声。增 病变，均进行超声造影检查，而后采用 １８Ｇ针穿刺活栓，特别对同一结节内不同 增强区分别取材，每例患者多个结节取材 法。结果：最后确诊ＨＣＣ ３９个，再生结 节９０个，增生癌变结节１０个。ＨＣＣ ３９ 个病灶中８１．９％。动脉期或门脉期表现 为整体增强，１７．９％不均匀增强，中心区 器，实时不间断观察目标病灶的灌注及回 声强度变化。造影过程中固定探头并嘱 患者控制呼吸程度，以确保捕捉微小病灶 的时相。显像不充分或需要观察其他病 灶时，在第１次造影后１０分钟进行第２ 次造影。由４名６年以上超声诊断经验 的医生担任超声造影操作，并在造影后根 据录像资料记录病灶在肝动脉期（０～２５ 秒），门脉期（２６～９０秒）及延迟期（９Ｏ 生癌变１Ｏ个病灶动脉期或门脉期表现结 节部分区域增强呈高回声，部分区域与肝 同步或延迟期增强呈等回声或低回声，延 迟期增强区域退出呈低回声，与肝同步或 是不规则无回声；延迟期１００％退出。再 生结节９０个病灶中９７．１动脉期与肝同 步或延迟增强，３．１％轻度增强，至延迟期 ２５．９，退出７４．２％与肝同步。结论：超声 造影可敏感反映肝硬化背景下局灶性病 延迟期增强区域呈等回声或低回声。１Ｏ 个增生癌变病灶经１８Ｇ针分别穿刺活检 组织病理学证实动脉期增强区域为癌变 区域，而动脉期与肝同步或延迟增强区域 变的不同病理组织学特征，重视超声造影 增强区域取材活检可提高确诊率及肝癌 的早期诊断。 秒）后回声表现，作出造影诊断结论。 确诊方法：全部病灶在超声造影后即 刻行穿刺活检，采用１８Ｇ针对结节内增 强灌注区域分别取材，穿刺１～３针，肉眼 见标本组织条饱满，能满足病理组织学检 查。穿刺阴性者每１～３个月超声造影随 访，随访中若发现结节内出现小区域增 为肝细胞增生，３９个ＨＣＣ病灶中，３２个 病灶整体动脉期增强，延迟期退出，穿刺 病理为ＨＣＣ，３个病灶中动脉期未增强至 实质期仍呈无回声区域为坏死液化，４个 病灶动脉期弱增强区为脂肪变性表现。 再生９Ｏ个病灶病理为肝细胞增生和脂肪 变性 讨论 关键词节超声检查微气泡肝硬化结 肝细胞肝癌 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１ ２． ２２．２５４ 肝细胞癌（ＨＣＣ）是最常见的原发恶 性肿瘤之一，其发生与肝硬化关系密切， 慢性肝疾患是最重要的致癌因素。此超 声造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ作为血池造影可获得 这些小结节的微血管灌注特征，为超声诊 断提供重要依据。本研究应用造影剂 ＳｏｎｏＶｕｅ行实时灰阶超声造影，分析观察 肝硬化背景下增生癌变灌注，经观察超声 造影对增生癌变的诊断价值及穿刺活检 指导有重要意义。 资料与方法 强，行再次活检。病理诊断由２名２０年 以上病理科医生在不知道超声造影检查 结果的前提下进行。ＨＣＣ再生结节的诊 断依据为国际工作组制定的标准，增生癌 变的诊断依据区域内有癌成分，为异型性 肝细胞混合构成一个结节。 统计学处理：使用ＳＰＳＳ１０．０统计软 件，计数资料比较采用 检验。Ｐ＜０．０５ 为差异统计学意义。 结果 肝癌发生是一个逐步演变的过程，在 演变的过程中伴随结节血供和灌注的变 化。临床采用超声随访肝硬化患者，能灵 敏检出小结节病变，但良恶性实性诊断非 常困难。由于肿瘤新生血管的生成对肝 结节性质的转化和肝癌的持续生长都起 到了重要作用，而ＳｏｎｏＶｕｅ超声造影剂作 为血池造影，可获得这些小结节微血管灌 病理诊断及病灶大小：最后经穿刺活 检确认为再生结节９０个病灶，ＨＣＣ ３９个 病灶，增生癌变ｌＯ个病灶，患者临床资 料，见表１。 超声造影表现及穿刺活检结果：ＨＣＣ 注特征，从而有助于在肝硬化合并多发结 节背景下对再生结节和小ＨＣＣ作出早期 诊断。本观察应用超声造影重点观察再 生癌变的灌注表现及回声变化，并与 ＨＣＣ及再生结节造影表现进行对比，研 究观察造影对增生癌变的诊断价值及对 ２０１０年４月～２０１２年４月收治肝硬 化患者１２６例，男８３例，女３３例，年龄３２ ７８岁，常规超声检查，发现肝内局灶性 ～病变。在ＳｏｎｏＶｕｅ定时在超声造影检查 过程中，若结节内存在不同增强区域，则 迅速切换基波状态确认位置，然后在常规 超声引导下对结节内不同的增强区域及 多个结节内进行穿刺活检。 再生结节及增生癌变的造影表现差异有 统计学意义（Ｐ＜０．００１）。ＨＣＣＡ期整体 增强的比例最高，再生结节同步或延迟增 强比例最高，而增生癌变局限增强比例最 高。增生癌变，ＨＣＣ和再生结节不同相 穿刺活检的指导意义。 超声对增生癌变的诊断与鉴别：观察 结果认为，再生结节血供与周围肝组织基 本一致，内部无明显异常血供，而在结节 向恶性结节演变过程中，当恶性程度增加 中国社区医师・医学专业２０１２年第２２期（第１４卷总第３１９期）２６３ 论蔫・临床辅勋检查 ０… ０ＯＭＭｕＮＩ ＩＤ０ｃＴＯＲｓ 时，结节内门脉供ｍ趋于下降状态，同时， 由于肿瘤新生血管生长，结节内动脉供血 出现先减少再增生的变化。超声造影可 以检出动脉期血供的小ＨＣＣ病变，并与 通常不增强的再生结节鉴别，绝大多数 现与ＨＣＣ相似而部分区域造影表现与再 生结节相似，提示极有可能再生结节内发 生癌变。３９个ＨＣＣ病灶中，３２个病灶整 体Ａ期增强，延迟期退出，４个病灶部分 区域动脉期增强，延迟期退出，提出结节 动脉供血明显增加，而门静脉供血明显较 少，病理为ＨＣＣ，３个病灶动脉期未增强 至实质期，仍呈无回声区域，提示无动脉 在观察中，超声造影在动脉期局部增强区域 可获得ＨＣＣ的病理诊断，在无增强区则可 获得增生／变ｌ生和异型增生的病理诊断。 在肝硬化合并局灶性病变时，鉴别结 节性质是超声诊断的关键。本观察结果 证实超声造影可为增生癌变，ＨＣＣ及再 生结节的鉴别诊断提供较可靠的依据并 能准确指导穿刺活检，因为超声造影检查 操作简便，不良反应小，诊断特异性高，所 ＨＣＣ在延迟期退出冉次促进了ＨＣＣ的检 出，而再生结节通常与周围肝实质相近， 可以鉴别。大多数再生结节增强时相与 ＨＣＣ明显不同，依此可做出正确诊断。 增生癌变时异型区域内有癌成分，也即高 分化ＨＣＣ和异型性肝细胞混合构成结 节。此种增生癌变结节由于两者不同的 组织学病变构成，故造影时可以在同一结 节内发生不同的表现。本组１０个增生癌 变病灶超声造影同样显示结节的部分区 或门静脉供血，为坏死液化。根据上述可 见，超声造影对再生结节，增生癌变及 ＨＣＣ具有重要诊断及鉴别诊断价值，有 助于准确判断肝硬化背景下结节的发展， 为临床治疗提供可靠依据。 超声造影对穿刺活检的指导：超声造 影对穿刺活检具有重要指导意义，可以明显 降低常规超声引导的假阳性率、造影后在恶 性肿瘤的活ｊ生区域后指导穿刺活检，可准确 以对肝硬化随访可做为一常规可靠的方 法，值得大家使用观察。 参考文献 １林满霞，徐辉雄，等．肝硬化基础上低度和 高度不典型增生结节的超声造影表现．中 国超声影像学杂志，２００９，１８：１０５７—１０６０． 域在动脉期或门脉期呈高回声，并于延迟 期退出呈低回声，提示此区域动脉供血增 加而门静脉供血减少，与ＨＣＣ造影表现 相似，而结节的另一部分在动脉期则与肝 同步或延迟增强呈等回声或低回声，在延 迟期与肝同步或提前退出呈等回声或低 回声，提示此区域动脉供血与周围肝相同 或略减少，门静脉供血与周围肝脏相同或 略减少，与再生结节造影表现相似。如果 肝硬化背景下一个结节内部区域造影表 获取有病理诊断意义的组织，从而有效提高 经皮穿刺活检的诊断率，并减少穿刺次数， 誊 ｉ ｌ２张秀梅，陈敏华，严昆，等肝细胞癌超声造 影增强范围病理意义的探讨．中华超声影 像学杂志，２００９，１８：１５８２—１５８５． 表ｌ 肝再生绪 及增生癌变和肝纲胞癌惠者一般赍料 病变类型 例数 病灶数（ 平均年龄（ — 释 篓缝肇 ｊ警 ９ ２８ 痛灶太小（一） ９ｃｍ ｉ蹭鬻 囊 ｉ麟糕黪瘸 ｔ １ｏ。 ３ ¨ ｉ 。 ３ ５３ ６ ５４￣．７ ６ ４ ３ ３，Ｏｃｍ １０ ２．８ｅｔ＇ｎ 缡理诊断 静露耋结带 拦瀣 飘ｌｃ嚣．增强 Ｋ｜黪糍耀目糍耀零或 零或髓迭辩ｉ 塑 。《融∞ｌ 限避 Ｏ 延迟期 整律避出 ２５．８ 藏性退出 ７４．２ ＾＾ 蹭蠹瘴蔓 ＨＧＧ ｌ０ ３拿 Ｉ搿’ １．７ ９ Ｂ２．・ Ｏ ０ １∞ ０ ０ （上接第２６２页） 讨论 循环周围阻力 小动脉的扩张而有明显 的减低。心排血量增加的同时，组织吸取 血多由于进食辛辣或饮酒后…现，稍休 息、清淡食物后可缓解，又加之患者的害羞 心理，很多不愿意就诊；另外基层医院医生 严重贫缸可从三个方面影响心脏：① 贫血可引起高排血量型血循环，增加心脏 的负荷；②贫血可诱发心绞痛或导致其他 毛细血管血的氧的百分比也略有增加。 严重贫血患者多有气急、疲倦、心悸等 症状，有时可有心绞痛或呼吸困难，特别是 在输札或生理盐水，体力劳动时。检查可发 现窦性心动过速，心脏搏动强烈，周围血管 扩张，皮肤温暖，水冲脉脉压差增大。当血 红蛋白降低到３ｏｇ／Ｌ左右时，心脏有明显增 大，功能性收缩期杂音在心前区普遍存在， 对此病重视不足，仅仅建议患者清洗，给予 局部用药。而基层医院医生，对痔长期的慢 性反复 血导致贫血的认识不足，从而延误 冠状动脉血液供应不足；③严重贫血可因 心肌缺血而引起心肌变性等改变，以致心 肌异常松弛 ｊ。 贫血病人的血液载氧量一般是减少。 当血液的载氧量降低到一定的限度之下 了治疗的最佳机，致使贫 加剧，出现贫血 性心肌病变，使心脏扩大，导致心功能不全、 心衰发生；此不但加重患者的经济负担，而 且可导致患者死亡。因而基层医生对痔引 起长期慢性反复出 导致严重贫山，致心脏 扩大，心功能不全、心衰的认识显得尤为重 要，一旦ｆ“现上述表现给予以上方法治疗， 纠正心衰，全身情况改善后，行外科痔剥扎 手术治疗可杜绝复发。 并降低相当长的时问，血液循环可发生极 明显的功能性变。这个限度约为血红蛋 白５０％或７０ Ｌ时。如１０【红蛋白＞５０％ 有时在心，犬处在有轻度低调舒张中期杂音， 心尖区舒张期杂音是由于通过二尖瓣口血 流的速度增加所致；心脏明显增大时可发生 心功能不全或充血性心力衰竭，纠正贫血 时，血循环改变不大，但如果血红蛋白＜ ５０％或７０ Ｌ时，血循环方面可有明显的 改变。贫血病人的主要代偿功能是心排 血量的增加。严重贫血时心排血量可增 加为正常值的２倍，心排血量的增加主要 是通过心搏量的增加，但心动过速也起一 定的作用，这时冠状动脉血流量可增加为 后，心脏可恢复正常。在治疗贫『ＩＩｌ心脏病的 过程中要注意大量输血的危害．１生，宜输浓缩 红细胞液、少量、多次输注，给予利尿、扩张 参考文献 １王晏美，李立，安阿碉，等．痔疮：依据病理 分型采用不同剥扎术式治疗环状混合痔临 床观察．安徽中医学院学报，２００１，１． ２董承琅，陶寿淇．贫血性心脏病．实用心脏 病学，１９９２，１１． 血管、减慢性心率等治疗。 痔是外科常见病、多发病，尤其在基层， 广大的农村更为多见，俗有“十男九痔”之 说，更显得此病的普遍或高发，便后无痛性 正常的３倍，循环速度有明显的增加，血 ２６４中国社区医师・医学专业２０１２年第２２期（第１４卷总第３１９期
