内科医疗质量检查登记表

6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的。8.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。9.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况会诊制度、会诊理由（4分）和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。3缺一项扣0.5分2相同一项扣1分1未做到扣1分1缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。四（4分）

1.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。12.会诊医师的资质1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。3.抢救应由危重病人抢主治以上医救制度（5师主持，重分）大抢救应有副高以上职称医师参加。4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。1缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分不及时扣1分11缺抢救记录扣1分，未按时完成扣0.5分，缺一项扣0.2分五1未做到扣1分1未做到扣1分5.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况1无危重患者抢救预案的，无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的每项扣0.3分。考核疗区医师对转科、转院流程掌握。抽查2份转科或转院归档病历，查看转科、转院过程中上级医师审核程序缺记录本扣1分每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，扣0.5分无讨论记录扣1分主持人不符合规定扣1分，其他缺1项扣0.2缺扣2分患者转科、首诊负责制转院过程中度（2分）有上级医师审核同意。21.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。2.参加疑难病例讨论的疑难病例讨人员应有三论制度（4级医师及相分）关科室人员3.记录本有讨论记录。4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进1.科内设“交记录本”。2.记录本上每天按要求记录，交记录项目值班交填写齐全；内容详细、制度（4重点突出；分）医护内容相符3.对危重病人进行床前交。4.早有上级医师参加的1五11111六缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.3分1未进行扣1分没有上级医师参加扣1分1七1. 病区设“死亡病历讨论记录本”。2. 死亡病例均有讨论记录。3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。4.死亡病例讨论由科主任或具有副死亡病例讨论制度 （5高以上职称医师主持。分）5.内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。1缺记录本扣2分缺记录扣2分不符合扣1分111不符合扣1分缺一项扣0.5分，未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名每项扣0.2分。1八1.评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药抗菌药物使天数等的适用制度（4宜性。分）2.抗菌药物使用是否执行分级管理制度。2不合理每项扣0.5分2发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的医嘱每项扣0.5分医疗质量管理（10分）医疗安全（10分）科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、开展安全隐患的自查，积极查找本科室安全隐患，最终达到消除隐患，提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划。2、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用现场查阅资料,查看科室质量安全工作会议记录本2查看科室医疗安全隐患排查记录本2查看科室不良事件报告记录本病案质量管理（10分）九医疗技术技术应用管理（5分）3、完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程）的患者识别措施4、鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。5、及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件8、科室对出院病历收交情况。病历质量：甲级率达100％无丙级病历。在科病历及时性、三级查房、各种讨论、内涵质量管理1.有无新技术准入管理制度。2.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。3.了解新技术准入情况。4.新技术开展情况记录2查看危急值登记本2查看腕带标识对象佩戴腕带情况。2查看关键流程交接本10查看科室病历检查记录本1缺管理制度扣1分1不合理扣2分11不符合扣2分不符合扣2分术应用管理（5分）

5.按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理.医务人员医师执业管是否依法执理（2分）业。1.是否存在医保病人挂床2.自费药品材料签订知情同意书3.有无医保病人请假外出4.出院带药符合有关规定.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确1不符合扣1分发现一例无医师执业证而单独执业(开写医嘱)扣1分不符合扣1分不符合扣1分不符合扣0.5分不符合扣0.5分没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分十21十一医保执行情况（4分）111十三医疗差错事故登记本（2分）2十四三基培训和科室业务学习培训记录本（5分）5十五科务会记录本（4分）4总分100注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生检查者签名: 日期： 科别：

量检查登记表检查方法得分检查情况查看值班人员在岗情况抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份查5份；3个病区以上,每病区查3

份

现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份

检查危重病人归档病历3份。现场检查考核疗区医师对转科、转院流程掌握。抽查2份转科或转院归档病历，查看转科、转院过程中上级医师审核程序抽查疑难病例讨论本参加病房早，查病区交记录本查病区死亡病例讨论记录本查阅有关文件资料现场查阅资料,查看科室质量安全工作会议记录本查看科室医疗安全隐患排查记录本查看危急值登记本查看关键流程交接本查看医患座谈会本查看科室不良事件报告记录本查看科室病历检查记录本查阅有关文件资料抽查医生值班排班表病历医嘱抽查运行医保病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份查病区医疗差错事故记录本查病区三基培训和科室业务学习培训记录本查病区科务会记录本 科主任签名： 日期