抗菌药物分级管理制度

度

2021年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各医疗机构按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反映和本地社会经济状况、药品价钱等因素，将抗菌药物分为非利用、利用与特殊利用三类进行分级管理，明确各级医师利用抗菌药物的处方权限。

非利用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价钱相对较低的抗菌药物。利用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价钱等某方面存在局限性，不宜作为非药物利用的抗菌药物。特殊利用抗菌药物是指：不良反映明显，不宜随意利用或临床需要倍加以避免细菌过快产生耐药而致使严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并非优于现用药物者；药品价钱昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非利用抗菌药物进行医治；严重感染、免疫功能低下者归并感染或病原菌只对利用抗菌药物时，可选用利用抗菌药物医治；特殊利用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可按照诊断和患者病情开具非利用抗菌药物处方。患者需要应用利用抗菌药物医治时，应经具有主治医师以上专业

技术职务任职资格的医师同意并签名。患者病情需要应用特殊利用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可利用。紧急情况下未经会诊同意或需越级利用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。“特殊利用”抗菌药物主要为：头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。

抗菌药物管理制度

（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，成立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”。 （三）抗菌药物管理小组的职责和任务

一、按照情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，按期检查和不按期抽查分级管理实施情况，并按照临床需要，按期调整。

二、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。

3、每一年至少2次按期发布抗菌药物利用情况，成立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度利用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改良意见，并对医院调整采购和利用抗菌药物提出建议。 4、催促临床医师按病情需要及早送验细菌培育及药敏，以按照病原菌药敏结果合理用药。

五、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每一年至少2次，并有培训记录备查。

六、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。 7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。 八、组织开展抗菌药物不良反映监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应办法。

抗菌药物临床应用制度

第一章抗菌药物合理利用管理办法

为了增强临床合理利用抗菌药物的管理，特制定我院抗菌药物合理利用管理办法。

一、依照区卫计委下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40％之内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25％之内。

二、临床利用的抗菌药物实行分级管理，即分为非利用、利用、特殊利用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，以下简称（《指导原则》。

三、成立抗菌药物利用申请审批制度，并按利用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、医治性（针对性）。

（一）预防性利用：主如果围手术期利用，一般利用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

（二）经验性利用：能肯定是感染性疾病，尚无病原学依据，可按照经验利用，但必需了解本地域或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌医治原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽可能收集标本送病原学检查及药敏实验。经验性利用抗菌药物一般不超过3天。

（三）医治性（针对性）利用：对有病原学依据的感染者，按照药敏实验结果利用，一般不超过5天。

四、抗菌药物利用实行分级审批管理。住院医生可利用“非利用”抗菌药物；主治医师利用“利用”抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可利用。住院医师和主治医师级人员利用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌药物利用审批表》；高级职称人员利用“特殊利用”抗菌药物，须填写《安康市中心医院特殊利用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病历归档备查。

五、对抗菌药物利用进行按期动态监管。

（一）医院成立抗菌药物合理利用管理工作小组，下设办公室。 （二）医院由药剂科负责对全院住院患者的抗菌药物利用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物。

（三）医院抗菌药物合理利用工作小组对全院抗菌药物利用情况进行调查，按照医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每一个月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理利用抗菌药物的人进行相应处置。 （一）对发现药品促销、利用频率异样及滥用的抗菌药物停止利用。

（二）医生有不合理利用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉

造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或过失、事故处置办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生职位。

（三）科主任是本科合理利用抗菌药物的第一责任人。对不合理利用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床利用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当依照药品监督管理部门批准并发布的药品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全靠得住、疗效确切、质量稳定、价钱合理、利用方便”的原则。优先选用《国家处方集》、《国家大体药物目录》和《国家大体医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。五、三代及四代头孢菌

素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由利用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物医治学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供给目录。 七、对存在安全隐患、疗效不肯定、耐药严重、性价比差或发现违规促销利用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物医治学委员会成员都可提出清退或改换意见。清退或改换意见取得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物医治学委员会备案。清退或改换的品种不得从头进入本机构药物采购供给目录。

八、因特殊感染患者医治需求，又未列入医院药品处方集和大体药品供给目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，利用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和利用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入利用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，若是超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是不是列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异样紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使历时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内利用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内再也不受理该申请人的临时药物采购申请。

三、对同一临床科室在1个月内持续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是不是同意继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。不然纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物医治学委员会会议时，需向委员汇报，部份需长期利用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。 六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→抗菌药物管理工作组审议→药剂科购买→卫生局备案。

抗菌药物分级管理制度及目录

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2021〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《岱岳区第二人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。 一、抗菌药物分级原则

一、非利用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价钱相对较低的抗菌药物。

二、利用：与非利用抗菌药物相较较，这种药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价钱等某方面存在局限性。

3、特殊利用：不良反映明显，不宜随意利用或临床需要倍加保护以避免细菌过快产生耐药而致使严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并非优于现用药物者；药品价钱昂贵。

二、分级管理办法 （一）组织管理

一、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。

二、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。 （二）选用原则

一、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，按照感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价钱等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的医治原则及病原医治”。

二、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非利用类抗菌药物进行医治。

3、严重感染、免疫功能低下者归并感染或病原菌只对利用类抗菌药物敏感时，可选用利用类抗菌药物医治。

4、特殊利用类抗菌药物的选用应从严控制，利用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

五、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非类抗菌药物，并依照预防用药原则利用。

（三）医师权限

一、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

二、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师都可开具非利用类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具利用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊利用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。

五、紧急情况下，临床医师可以越级利用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

特殊利用类抗菌药物利用的原则

一、要依照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非利用”、“利用”和“特殊利用”的分级管理原则，成立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师利用抗菌药物的处方权限。

二、特殊利用类抗菌药物的选用，原则上应按照病原学检查和药敏实验结果，如结果中有对非或类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊利用类抗菌药物。3、患者病情需要应用“特殊利用”抗菌

药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可利用。

4、临床医师在利用特殊利用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊利用类抗菌药物不能作为预防性用药。

五、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通事后，可利用上述药物，但经验性用药不得超过5天。 六、紧急情况下未经会诊同意或需越级利用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊利用类抗菌药物。 特殊利用类抗菌药物利用的注意事项

一、利用特殊利用类抗菌药物必需由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写《安康市中心医院特殊利用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续利用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。

二、紧急情况下需越级利用的，不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续利用，须专家组专家于24小时内审核。3、工作小组会按期对全院特殊利用类抗菌药物的利用情况进行督查，对于

做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和惩罚。

抗菌药物合理利用知识和规范化管理培

训及考核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物利用知识和规范化管理培训。

二、培训的内容应包括：

一、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

二、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于增强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2021）38号）等文件； 3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度； 4、细菌耐药与抗菌药物的彼此作用； 五、抗菌药物不良反映的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂

资格。四、被或取消抗菌药物处方权的医师和被或取消抗菌药物调剂资格的药师，从头取得抗菌药物处方权或调剂资格，必需再次通过抗菌药物利用知识和规范化管理培训，并经考核合格。 抗菌药物细菌耐药监测与预警制度 一、成立临床微生物室，开展微生物培育、、鉴定和药物敏感实验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌散布和耐药监测工作，按月或季度按期发布细菌耐药信息，成立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对办法。

一、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。

二、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏实验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，按照追踪细菌耐药检测结果，再决定是不是恢复其临床应用。

三、在接受抗菌药物医治的住院患者中，微生物查验样本送检率不得低于30％。

四、加入全国细菌耐药监测网，按期对本院细菌耐药监测情况进行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每一个月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点： 一、重点监测疾病：

I类切口围手术期抗菌药物的预防利用； 介入手术抗菌药物的预防利用。

二、重点监测药物：特殊利用类药物、氟喹诺酮类药物； 3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入医治科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。 4、重点监测医师：抗菌药物利用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物利用的适宜性、利用（天数）、利用量、利用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反映报告等。 四、对以下抗菌药物临床应用异样情况开展调查： 一、利用量异样增加的抗菌药物；

二、半年来利用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物； 3、临床常常超适应症、超剂量利用的抗菌药物； 4、企业违规销售的抗菌药物；

五、频繁发生严重不良反映的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理利用现象及时采取有效的干与办法。 六、按期对本院所利用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不肯定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有

高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室和I类切口和介入医治病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的医治性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表一、附表二、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 一、适应症不适宜； 二、遴选的药品不适宜； 3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无合法理由不首选国家大体药物及医保、农合报销品种； 五、用法用量不适宜： 六、联合用药不适宜； 7、重复用药；

八、有配伍禁忌或不良彼此作用； 九、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 一、无适应症用药； 二、用药与诊断不相符合； 3、无合法理由开具高价药； 4、无合法理由超说明书用药；

五、无合法理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

七、药师经处方审核后，以为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或从头开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，依照有关规定报告医院药事管理与药物医治学委员会。医院药事管理与药物医治学委员会按照具体情况采取教育培训、批评等办法，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为按期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，依照有关法律、法规、规章给予相应惩罚。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无合法理由的医师提出警告，其特殊利用级和利用级抗菌药物处方权；其处方权后，仍持续出现2次以上超常处方且无合法理由的，取消其处方权。

九、医院每一个月按照点评结果，对合理利用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理利用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十一、药师应依照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十二、药师未依照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干与的，3次以上且无合法理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组增强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院成立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物利用量、利用率和利用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无合法理由的医师提出警告，其特殊利用级和利用级抗菌药物处方权；处方权后，仍持续出现2次以上超常处方且无合法理由的，取消其处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权： （一）被责令暂停执业的； （二）抗菌药物培训考核不合格的； （三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未依照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （五）未依照规定利用抗菌药物，造成严重后果的； （六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师持续3次以上未依照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行干与且无合法理由的，取消其药物调剂资格。

七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门依照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；组成犯法的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未依照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （三） 利用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或通过开具抗菌药物牟取不合法利益的；

九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门依照《药品管理法》有关规定，给予警告、通报批评，责令限期更正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处置；组成犯法的，依法追究刑事责任： （一）违背《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违背《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未依照规定，擅自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违背《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不合法利益的；

十、医院增强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不合法销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等办法。

抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制

度

一、医院每一个月进行抗菌药物的专项点评，对不合理利用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，催促其更正。

二、医院每一个月对利用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理利用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。

三、对存在严重不合理利用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。

四、对谈话、教育以后，仍不更正的医师，按《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核奖惩处法》进行相应的惩罚。

第十二章药事管理与药物医治学委员会工作任务及委员职责 药事管理与药物医治学委员会工作任务：

一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。

二、制（修）订安康市中心医院《大体用药目录》和安康市中心医院《处方集》。

三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评价新老药物的临床疗效及不良反映。

四、组织分析医院药物利用情况，及时研究解决本院药疗事故、严重用药过失和医疗用药的重大问题。

五、组织检查医用毒性药品、品、精神药品及医用放射性药品的利用和管理情况。

六、开展医院药学学术活动，举行药学进展、药物不良反映、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。

岱岳区第二人民医院抗菌药物分级利用管

理制度

一、抗菌药物的分级利用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

二、抗菌药物的利用必需严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反映，减少预防性抗菌药物的利用。严格控制缺乏指征抗菌药物的利用，坚决制止滥用抗菌药物。踊跃开展并规范围术期用药。

3、必需贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可按照临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培育和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，按照病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的利用。

五、普通感染或预防性利用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的利用，原则上应由主治医师以上批准后方可利用；三线抗菌药物的利用，应按照药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可利用。

六、审批后的三线抗菌药物的利用期限不超过七天，若确需继续利用，应从头办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物利用审批记录制，具体由质管科负责。质管科每一个月对利用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

八、坚持量化考核结果与奖罚办法挂钩，对情况特别严重者予以通报处置。

岱岳区第二人民医院关于成立抗菌药物药

事管理与药物医治学委员会的通知

医院各科室：

为了保障医疗安全，保障临床供给，增进合理用药，规范医院处方点评工作，增强临床药学管理，按照有关法律、法规及规章的规定，结合我院实际情况，经研究决定，成立抗菌药物药事管理委员会。 药事管理委员会成员名单如下： 组 长：张科华

副 组 长：孙善勇

成 员：冯克力 王玉虎 孟 超 冯顺义 李 振 徐学焕 徐宗国

抗菌药物药事管理委员会下设办公室，办公室设在医务科，冯克力同志任办公室主任。

抗菌药物药事管理委员会委员职责

一、监督检查本院贯彻执行药规的情况。

二、负责制订和按期修改本院大体用药目录和处方手册，肯定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理利用。

三、审核本院新制剂，按有关规定上报。 四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。

五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反映，提出淘汰品种意见。

六、及时研究处置药疗事故、严重用药过失和其他医疗用药的重大问题。

七、组织医院药学学术活动，举行药学进展，新药介绍、药物不良反映、药事法规的讲座。

八、制定医院疾病标准医治方案，确保用药安全有效。 九、制定医院药源性疾病防控办法，增进医院感染管理的实践。 十、药事管理委员会委员要踊跃参与委员会组织的各项活动，在评价购进新药或淘汰药品的进程中，依照有关回避制度，1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定。