・６７４・主堡塑芒匡堂苤查垫！！至！旦箜！！鲞箜！塑￡！ｉ！！￡！！ｉ！堂Ｍ！！：！！匹！！！ｉ：№！．！！，堕！．！・瘢痕子宫妊娠・无瘢痕子宫破裂８例临床分析傅小英应红军【摘要】目的探讨无瘢痕子宫破裂的发生率、高危因素、早期识别和预防措施。方法对２００４年９月至２０１４年９月宁波市妇女儿童医院妇产科收治的８例无瘢痕子宫破裂病例的临床资料进行回顾性分析。结果无瘢痕子宫破裂发生率为０．７６７／１００００（８／１０４２４３）。８例患者中，１例初次妊娠且为单角子宫，其余７例既往分别有ｌ～４次孕产史。其中２例合并羊水过多，１例合并胎盘植入，１例阴道壁上段粘连，１例有粗暴阴道助产史（外院），２例有人Ｔ流产史但孕期无其他症状。５例子宫破裂发生于孕期（１８～３３周），２例发生于临产后，１例发生于外院行粗暴的阴道引产术后。发生于孕期的５例和阴道引产后的１例均表现为持续性腹痛，且有腹膜刺激征，发生于临产后的２例无特殊症状体征。术前Ｂ超检查提示子宫破裂３例，提示腹腔积液３例，无异常发现２例。术前考虑子宫破裂３例，卵巢囊肿蒂扭转１例，急性阑尾炎ｌ例，急性胰腺炎１例，正常临产２例。８例均经手术证实为完全性子宫破裂。子宫破裂部位５例为宫角，２例子宫后壁，１例子宫前壁下段合并膀胱破裂。８例均行子宫破裂修补术，预后好？３例胎死宫内，２例新生儿重度窒息，３例新生儿１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分正常。结论不适当和粗暴的阴道助产术、羊水过多、子宫畸形、胎盘植入、产道梗阻和多次孕产史的无子宫瘢痕孕妇出现持续性腹痛、腹膜刺激征阳性时应考虑子宫破裂可能。【关键词】子宫破裂；发病率；危险因素子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于孕期或分娩期发生裂伤，是产科极严重的并发症，严重威胁母儿安全。世界卫生组织统计，子宫破裂平均发生率为５．３／ｌ００００…。子宫破裂可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。其中瘢痕子宫破裂占大多数。在荷兰，瘢痕子宫破裂的发生率为５．１／１００００，５．４）岁，其中初产妇６例，经产妇２例，子宫破裂孕周１６－３７周”。２．发生率：本院无瘢痕子宫破裂发生率为０．７６７／ｌ０（８／１０４２４３）。０００３．无瘢痕子宫破裂的高危因素：所有病例既往均无异位妊娠史及子宫附件手术史。１例初次妊娠且为单角子宫，其余７例既往分别有１～４次孕产史。其中２例合并羊水过多（分别为２５００和３０００无瘢痕子宫破裂的发生率仅为Ｏ．８／１００００【２】。由于瘢痕子宫有特定的子宫手术史，易引起重视而处理较及时。而无瘢痕子宫孕妇无特定病史，容易误诊漏诊，从而发生严重并发症。现回顾性分析８例无瘢痕子宫破裂病例的临床资料，探讨无瘢痕子宫破裂的发生率、高危因素、早期识别和预防处理措施，以提高无瘢痕子宫破裂的诊治能力。一、资料与方法１．研究对象：２００４年９月至２０１４年９月宁波市妇女儿童医院妇产科共收治无瘢痕子宫破裂患者８例，均经手术明确诊断，纳入分析。２．研究方法：回顾病历资料，记录患者的年龄、孕周、孕产次、孕期合并症、临床特征、术前检查、胎盘胎儿状况、子宫破裂及其诊治情况。二、结果ｍ１）；１例合并胎盘植入；１例阴道壁上段粘连（前次妊娠孕中期行引产钳刮术）；１例（表１病例６）孕妇曾于外院行羊膜腔内注射依沙吖啶（利凡诺）引产，粗暴牵引胎儿上肢．导致胎儿两上肢断裂，胎儿未娩出；２例有人Ｔ流产史但孕期无其他异常。除病例６有粗暴阴道助产史外，余所有病例子宫破裂前均无外伤或创伤，为自发性子宫破裂。４．无瘢痕子宫破裂的病例特点及诊断：８例子宫破裂有５例发生于孕期，１例发生于阴道助产术后，２例发生于临产后，均无先兆。发生于孕期的５例表现为突发的持续性腹痛，腹膜刺激征阳性，行Ｂ超检查提示子宫破裂２例，腹腔积液３例；１．一般情况：８例子宫破裂患者的平均年龄为（２８．４±血常规提示血红蛋白下降２例。术前考虑子宫破裂２例，急性胰腺炎１例，急性阑尾炎１例，卵巢囊肿蒂扭转１例。急ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—９４０８．２０１６．０９．００７诊行剖腹探查术，术中发现子宫破裂部位４例为宫角，１例为子宫后壁。４例胎儿在宫腔，ｌ例胎ＪＬ－Ｈ｝至腹腔。４例胎作者单位：３１５０００浙江省宁波市妇女儿童医院产科万方数据史堡围兰医堂盘查！！！！生！旦箜！！鲞箜！塑ｇ！坐！！幽！堂塑！！，！！匹！！！ｉ！№！：！！！盟！：！盘附着于前壁，１例附着于宫角。‘６７５。肌层强烈收缩，收缩后变厚、缩短，子宫下段肌层则被过度病例６表现为阴道助产术后出现持续性腹痛，腹膜刺激征阳性，Ｂ超检查提示子宫破裂，术中发现子宫前壁下段及膀胱破裂，胎ＪＤｆｌｂ至腹腔，胎盘已剥离：牵拉，变薄、伸长，过度伸展后，受阻的胎儿先露将子宫下段薄弱处撑破，故裂Ｅｌ多发生在子宫下段，纵形或斜纵形。梗阻性难产是发展中围家子宫破裂的首要原因１３。４Ｊ。本组病发生于临产后的２例（表１病例７和８）无特殊症状体征，术前Ｂ超及实验室检查结果均无异常．病例７因阴道检查发现阴道壁上段粘连而急诊行刮宫产术，术中发现子宫后壁破裂～病例８因孕妇拒绝阴道分娩，知情选择剖宫产术．术中发现宫角有一破裂口。所有病例破裂口均较整齐、新鲜二破裂口在宫角的５例中２例羊水过多，１例单角子宫，１例胎盘植入处在宫角，另１例既往有人Ｔ流产史。例７考虑为此种原因ｊ（２）子宫收缩剂使用不当：１１『增加子宫肌张力引起强烈子宫收缩导致子宫破裂，特别是高龄、多产和子宫本身存在薄弱点者更容易发生子宫破裂。本组病例中无此种情况。（３）创伤：包括不适当和粗暴的各种阴道助产手术、宫底受重压，或孕妇受创伤。病例６考虑为此种原因。（４）子宫畸形：最常见的是双角子宫或单角子宫。残角子宫孕期也可发生自发性子宫破裂”】？本研究病例８为５．无瘢痕子宫破裂的治疗：病例１和病例６术中自破裂口取ｍ胎儿及附属物后行破裂修补术，余６例均行剖宫产＋子宫破裂修补术。其中２例输注红细胞悬液及新鲜冰冻帆浆，单角子宫。（５）多次孕产史：多次孕产史者子宫肌肉多次受创伤且易被感染，导致子宫结缔组织增生，血运较差，宫壁变溥，组织脆弱，弹性变差，易发生破裂。本组资料除病余６例未输注Ｉｆ【Ｌ液制品一６．无瘢痕子宫破裂的母儿结局：８例患者经及时手术治例８外，其余７例既往分别有１～４次孕产史：（６）胎盘植入或胎盘穿透：植人性胎盘并子宫破裂多发生在孕中晚期【６】。胎盘植入后ｒｈ于子宫内膜及肌层组织的改变，容易发生子宫疗，术后恢复好，顺利Ｍ院：３例胎死宫内（表１病例１、２和６），２例新生儿重度窒息（表１病例３和５，１别为１分和３分），另外３例ｌ８例患者的临床资料见表１。ｉ、讨论ｍｉｎｒａｉｎＡｐｇａｒ评分分破裂且症状更不明显、二病例３为胎盘植入。（７）母体结缔组织病致孕期或分娩过程中的子宫破裂也有相关报道”】：（８）母体长期应用皮质类同醇博Ｊ。（９）可忙因的使用ｐ】。（１０）子宫内膜异位症”０】和既往有子宫动脉栓塞术病史致孕期或Ａｐｇａｒ评分均为９分：１．无瘢痕子宫破裂的高危闪素：无瘢痕子宫破裂的高危因素包括：（１）梗阻性难产：骨盆狭窄、头盆不称、软产道粘连等均口ｒ使胎儿先露下降受阻，为克服阻力，子宫体部分娩过程中的子宫破裂也有相关报道…１“。另外，本文中有２例合并羊水过多．考虑羊水过多导致子宫肌纤维过度拉伸，致子宫局部变薄，从而引起自发性子宫破裂。表１８例无瘢痕子宫破裂患者的临床资料万方数据・６７６・主堡固亡匡堂苤查！！！！至！旦箜！！鲞箜！塑竺！也！！鱼！生Ｍ！ｉ：！！匹！！！！，№！：！！！塑！：１２．无瘢痕子宫破裂的早期识别：由于无特定病史和特征性症状体征，无瘢痕子宫破裂的早期识别较困难，容易误诊漏诊。本组病例术前诊断子宫破裂仅３例，且均依据Ｂ超结果，诊断正确率仅３／８。当有高危因素的孕妇出现持续性腹痛、腹部有压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激症状时，或出现宫底突然下降、心率增快、血压下降等低血容量表现，或血常规提示血红蛋白下降，胎心监护提示胎心异常，特别是晚期减速持续时间较长而不恢复，Ｂ超提示腹腔积液，或既往无附件囊肿病史，此次Ｂ超提示附件区囊性占位，均应警惕子宫破裂的可能。如病例４，既往无附件囊肿，此次Ｂ超提示附件区较大囊性占位，结合术中所见，该囊肿应为凸出于破裂口外之羊膜囊。根据表１所示，子宫破裂有５例（５／８）位于宫角，故如有可疑病例时，Ｂ超可着重注意宫角情况。本组病例Ｂ超提示子宫破裂者仅３例，检出率为３／８。因Ｂ超受出血、血肿等遮挡物影响，故在子宫破裂口较小、部位较隐蔽、无羊膜囊凸出于破裂口外时较难发现，故需寻求敏感度更高的辅助检查方法以便尽早明确诊断。ＭＲＩ对胎儿安全，影像较清晰，相对于超声检查，对于孕期腹痛的诊断有更大的优势，如对卵巢扭转、急性阑尾炎、异位妊娠的敏感度均较高¨３】，对子宫破裂的诊断价值明显高于超声１１４１。故对诊断不明的孕期腹痛和／或死胎患者，在医疗条件允许的情况下，ＭＲＩ检查有望成为更好的辅助检查手段””。子宫破裂需与胎盘早剥及卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症鉴别。当有高危因素的孕妇出现持续性腹痛、腹膜刺激征阳性，无发热，胎心监护提示胎心异常，特别是晚期减速持续时间较长而不恢复，血常规提示血红蛋白下降，白细胞不升高，血、尿淀粉酶无异常，Ｂ超提示腹腔积液，应高度怀疑子宫破裂，应该尽早行ＭＲＩ检查甚至急诊行剖腹探查术。３．无瘢痕子宫破裂的治疗：一旦怀疑无瘢痕子宫破裂，需在纠正休克、防治感染的同时立即行剖腹探查术。手术方式根据子宫破裂的程度与部位，手术距离发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而决定。子宫破裂时间在１２ｈ以内，裂口边缘整齐，无明显感染者，可行破裂修补术。裂口较大或裂１２１不整齐且有感染可能者，考虑行子宫切除术”“。本组病例中８例破裂时间均小于１２ｈ，破裂１２１整齐，无感染，故均行子宫破裂修补术，且愈后良好。４．无瘢痕子宫破裂的预防：根据无瘢痕子宫破裂的高危因素进行相应的预防。加强围产期保健，有骨盆狭窄、胎儿异常者提早住院，做好分娩方式评估，必要时行择期剖宫产术。严格掌握缩宫素及其他宫缩剂的使用。严格掌握各种阴道手术指征。做好宣教，做好避孕，减少流产次数。对患结缔组织病，长期使用皮质类固醇、可卡因，有子宫内膜异位症，既往有子宫动脉栓塞术病史、羊水过多者，在孕期和分娩期应警惕子宫破裂的发生。总之，无瘢痕子宫破裂是极少见但又极危险的产科并发症，高危因素包括不适当和粗暴的阴道助产术、羊水过多、子宫畸形、胎盘植入、产道梗阻和多次孕产史等，当存在上万方数据述因素的孕妇出现持续性腹痛、腹膜刺激征阳性时，应该尽早行ＭＲＩ检查甚至急诊行剖腹探查术明确诊断，争取行子宫修补术，挽救母儿生命。利益冲突：无参考文献ＨｏｆｍｅｙｒＧＪ，ＳａｙＬ，ＧａｌｍｅｚｏｇｌｕＡＭ．ＷＨＯｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｍａｔｅｒｎａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙ：ｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ】．ＢＪＯＧ，２００５，１１２（９）：１２２卜１２２８．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１４７ｌ一０５２８．２００５．００７２５．ｘ．［２］ＺｗａｒｔＪＪ，ＲｉｃｈｔｅｒｓＪＭ，ＯｒｙＦ，ｅｔａ１．ＵｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅｉｎｔｈｅＮｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ：ａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２００９，１１６（８）：１０６９一１０７８；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ１０７８—１０８０．ＤＯＩ：１０．１１ｌｌ／ｊ．１４７ｌ一０５２８．２００９．０２１３６．ｘ．［３］ＭｕｋａｓａＰＫ，ＫａｂａｋｙｅｎｇａＪ，ＳｅｎｋｕｎｇｕＪＫ，ｅｔａ１．ＵｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅｉｎａｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＭｂａｒａｒａ，ｗｅｓｔｅｒｎＵｇａｎｄａ，ｕｎｍａｔｃｈｅｄｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＲｅｐｒｏｄＨｅａｌｔｈ，２０１３，１０：２９．Ｄ０１：１０．１１８６／１７４２４７５５—１０２９．［４］ＥｚｅＪＮ，ＩｂｅｋｗｅＰＣ．ＵｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅａｔａｓｅｃｏｎｄａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＡｆｉｋｐｏ，ＳｏｕｔｈｅａｓｔＮｉｇｅｒｉａ［Ｊ］．ＳｉｎｇａｐｏｒｅＭｅｄＪ，２０１０，５ｌ（６）：５０６—５１１．［５】ＢｈａｔｔａｃｈａｒｙｙａＳＫ，ＢｈａｔｔａｃｈａｒｙａＳ，ＡｌａｍＨ．Ｌｅｓｓｏｎｌｅａｒｎｔｆｏｌｌｏｗｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｆａｉｌｕｒｅｏｆａｃａｓｅｏｆａｃｕｔｅａｂｄｏｍｅｎｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＲｅｓ，２０１２，３８（９）：１２３ｌ—１２３２．ＤＯＩ：１０．１１１ｌ／ｊ．１４４７０７５６．２０１２．０１８７４．ｘ．［６］ＨｕｎｇＦＹ，ＷａｎｇＰＴ，ＷｅｎｇＳＬ，ｅｔａ１．Ｐｌａｃｅｎｔａｐｅｒｃｒｅｔａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｓａｐｉｎｈｏｌｅｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅａｎｄａｃｕｔｅａｂｄｏｍｅｎ［Ｊ］．ＴａｉｗａｎＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，２０１０，４９（１）：１１５—１１６．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ１０２８—４５５９ｒ１０）６００２４—１．［７】ＷａＩｓｈＣＡ，ＢａｘｉＬＶ．Ｒｕｐｔｕｒｅｏｆｔｈｅｐｒｉｍｉｇｒａｖｉｄｕｔｅｒｕｓ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌＳｕｒｖ，２００７，６２（５）：３２７—３３４；ｑｕｉｚ３５３—３５４．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ｏｇｘ．００００２６１６４３．１１３叭．５６．［８］ＳｃｈｒｉｎｓｋｙＤＣ，ＢｅｎｓｏｎＲＣ．Ｒｕｐｔｕｒｅｏｆｔｈｅｐｒｅｇｎａｎｔｕｔｅｒｕｓ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌＳｕｒｖ，１９７８，３３（４）：２１７—２３２．［９】ＩｒｉｙｅＢＫ，ＢｒｉｓｔｏｗＲＥ．ＨｓｕＣＤ．ｅｔａ１．Ｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｃｅｎｔａｎｔｅｐａｒｔｕｍｃｏｃａｉｎｅａｂｕｓｅ［Ｊ】．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，１９９４，８３（５Ｐｔ２）：８４０—８４１．［１０］ＮｉｋｏｌａｏｕＭ，ＫｏｕｒｅａＨＰ’ＡｎｔｏｎｏｐｏｕｌｏｓＫ，ｅｔａ１．ＳｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅｉｎａｐｒｉｍｉｇｒａｖｉｄｗｏｍａｎｉｎｔｈｅｅａｒｌＹｔｈｉｒｄｔｒｉｍｅｓｔｅｒａｔｔｒｉｂｕｔｅｄｔｏａｄｅｎｏｍｙｏｓｉｓ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ】．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＲｅｓ，２０１３，３９（３）：７２７７３２．ＤＯＩ：１０．１１１１ａ．１４４７—０７５６．２０１２．０２０４２．ｘＴａｋｅｄａＪ，ＭａｋｉｎｏＳ，ＯｔａＡ，ｅｔａ１．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅａｔ３２ｗｅｅｋｓｏｆｇｅｓｔａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｒｅｖｉｏｕｓｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＲｅｓ，２０１４，４０（１）：２４３—２４６．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊｏｇ．１２１２２．［１２］Ｙｅａｔｏｎ—ＭａｓｓｅｙＡ，ＬｏｒｉｎｇＭ，ＣｈｅｔｔｙＳ，ｅｔａ１．Ｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅａｆｔｅｒｕｔｅｒｉｎｅａａｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｌｅｉｏｍｙｏｍａｓ［Ｊ］．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，２０１４，ｌ２３（２Ｐｔ２Ｓｕｐｐｌ２）：４１８４２０．ＤＯＩ：ｌＯ．１０９７／ＡＯＧ．ＯｂＯｌ３ｅ３１８２ａ４６ｄｆ９．［１３】ＢｅｄｄｙＰ’ＫｅｏｇａｎＭＴ，ＳａｌａＥ，ｅｔａ１．Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｆｏｒｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＣＴＭＲ．２０１０．３１ｆ５）：４３３４４１．ＤＯＩ：１０．１０５３／ｊ．ｓｕｉｔ．２０１０．０８．００３．（１４】ＨａｓＲ，ＴｏｐｕｚＳ，ＫａｌｅｌｉｏｇｌｕＩ，ｅｔａ１．Ｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｂｄｏｍＩｍａｇｉｎｇ，２００８，３３（１１：１０１—１０３．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００２６１—００７—９２０６４．［１５］白晓霞，王正平，杨小福．子宫破裂６７例临床分析［Ｊ］中华妇产科杂志，２０１４，４９（５）：３３１—３３５．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９—５６７ｘ．２０１４．０５．００３．［１６］曹泽毅．中华妇产科学【Ｍ】．２版．北京：人民卫生出版社，２００７：８４１．（收稿口期：２０１５—１２—３１）（本文编辑：刘菲）
