・６８４・ 浙江创伤外科２０１３年１Ｏ月第１８卷第５期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５ ・诊治分析・ 保留生育功能的根治性宫颈切除术的临床应用 聂小玲 张丙忠 王继昌 徐晓武 杨 洁 【摘要】 目的探讨保留生育功能根治性宫颈切除术用于有生育要求的早期宫颈癌患者。 方法 以３Ｏ例早期宫颈癌患者为研究对象 结果行保留生育功能根治性宫颈切除术的患者术 行保留生育功能根治性宫颈切除术，并与同期行传统的宫颈癌根治术的患者进行对比。 中出血量、术中盆腔淋巴结清扫术、术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症发生率等指标，与行传统根治性宫颈切除术患者相比无显著差 异，两者远期预后无显著差异。保留生育功能根治性宫颈切除术的患者术后成功妊娠１８例，妊娠率６２．０９％；足月分娩活婴１６例，分娩率 ５５．１７％。所有患者在随访期间无复发。 结论根治性宫颈切除术安全可靠，适用于渴望生育的早期宫颈癌患者。 【关键词】 宫颈癌；根治术；生育功能 【中图分类号】Ｒ７３７．３ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／１．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１３．０５．０３５ 宫颈癌为最为常见的妇科恶性肿瘤 ２００８年６月至２０１１年６月间收治的３０ 膜后淋巴结有无转移．然后按传统宫颈 之一，其发病率居女性生殖道恶性肿瘤 例行保留生育功能的根治性宫颈切除术 癌根治手术清扫盆腔淋巴结，并送快速 之首［ｔ，２ ３。随着宫颈癌癌前筛查三阶梯诊 的早期宫颈癌患者纳入本研究（保留生 冰冻病理检查。如无区域淋巴结转移则 断的规范开展，越来越多的早期宫颈癌 育组），并选取同期行传统根治术的患者 行根治性宫颈切除术，如果淋巴结阳性， 患者，特别是年轻女性中的早期宫颈癌 ３０例一并纳人研究（对照组）。患者手术 则改行根治性子宫切除术。根治性宫颈 患者得以发现，而这部分患者多数都具 术式的选择根据患者及其家属的意愿以 切除术步骤：剪开子宫膀胱反折腹膜，分 有生育要求 。传统的宫颈癌根治术需 及患者的病情综合评判后决定。保留生 离阴道膀胱间隙，充分分离膀胱侧窝，从 要切除全子宫．不保留患者的生育，临床 育组患者平均年龄２７．６８＋３．６岁，对照组 骶韧带附着处的稍上方打开阔韧带后 充分暴露子宫主韧带， 应用中有一定的局限性［５－７ ３。近年来，随 患者平均年龄２８．３２－＋４．６岁。临床分期： 叶，游离输尿管，着医学的发展，保留生育功能的根治性 保留生育组和对照组患者术前均经宫颈 在距宫颈３ｃｍ处切断缝扎：打开输尿管 宫颈切除术应运而生．在临床上也得到 活组织检查确诊为宫颈鳞癌，其中，保留 隧道，下推输尿管；打开子宫直肠反折腹 了较为广泛的应用。目前，对比行保留生 生育组患者Ｉ ａ Ｉ型共１３例，Ｉ ａⅡ型共 膜，暴露并分离阴道直肠间隙，充分暴 育功能的根治性宫颈切除术的年轻女性 １５例．Ｉ ｂ Ｉ型２例：对照组患者Ｉ ａ Ｉ 露子宫骶韧带，距宫颈３ｃｍ处切断缝 患者与行传统根治术的患者的手术及远 型共７例．Ｉ ａ １型共１５例．Ｉ ｂ Ｉ型８ 扎：处理宫旁组织，结扎子宫动脉下行 期预后情况的研究较为缺乏。选取２００８ 例。保留生育组患者的生育要求：强烈要 支，游离阴道上段，在距宫颈外口３ｃｍ处 年６月至２０１１年６月间年轻的早期宫 求保留生育功能的２２例，强烈要求保留 横断阴道上段．在宫颈内口水平下方约 颈癌患者进行保留生育功能的宫颈癌根 子宫的８例。保留生育组要求术后生育 ０．５ｃｍ处横断子宫颈，宫颈创面略成锥 治术，对于传统术式以及这一新型术式 的患者。术前检查为Ｉ ｂ Ｉ型的患者．术 形（使颈管内膜切除充分）。切下的宫颈 之间的比较有了一定的心得，现总结报 前给予新辅助化疗方案辅助化疗至肿瘤 组织标记后送快速冰冻病理切片．确认 告分析如下 缩小到２ｃｍ以下后再开始手术。所有患 宫颈及韧带切缘、阴道黏膜切缘无癌组 者手术前常规行阴道镜检查、肝肾功能 织浸润后，将子宫残端用可吸收线连续 １资料与方法 测定、血象检查等，并病理确诊为宫颈鳞 锁边环形缝扎．新的颈管外口可容纳７ １．１ 一般资料：本文收集广东省中山大 癌。两组患者手术均选择在月经干净后 号宫颈扩张器。将阴道残端与子宫残端 学附属第二医院、广东省中山大学附属 ３—７天进行。 行端端吻合后，子宫前后腹膜闭合。 第二医院增城院区、广东省从化市中心 １３分别记录两组的术中出血量、术中 ．２手术方法：所有患者均采用气管插 １－医院、广东省广州市第二人民医院自 管静脉复合全身麻醉。 盆腔淋巴结清扫术、术后肛门排气时间、 对照组患者采用开腹手术完成传统 术后住院时间及并发症发生率等情况， 作者单位：３１５８００宁波，浙江省宁波开 发区中心医院（聂小玲）；广东省中山大学第 二附属医院（张丙忠）；广东省中山大学第二 根治性宫颈切除术。麻醉满意后．按照常 并对患者进行随访。随访内容主要包括 规开腹流程开腹。 宫颈癌是否复发以及是否受孕等。 保留组患者采用开腹手术术式进 １．４统计学处理：采用ＳＰｓＳ １３．Ｏ统计 按照传统开腹式根治性 软件，将所统计的资料进行比较，计量资 附属医院增城院区（王继昌）；广东省从化市 行。麻醉满意后．计数资料采用）ｆ：检验，统 中心医院（徐晓武）；广东省广州医学院第三 宫颈切除术治疗方法常规开腹。开腹后 料采用ｔ检验，附属医院（杨浩） 详细检查子宫及周围韧带有无浸润、腹 计值Ｐ＜０．０５被定义为有统计学意义。 浙江创伤外科２０１３年１０月第１８卷第５期２结果 ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５ ・６８５・ 传统的宫颈癌根治术会带来终生不育的 功能的根治性宫颈切除术的手术难点在 ２．１两组患者术中及术后情况比较：保 问题。特别是在年轻的宫颈癌患者中，传 于尽量维持盆腔器官的正常解剖结构。 ２ ］。 留生育组患者３０例，除１例患者因术中 统的治疗方式有很大的受限性ｌ淋巴结活检发现有区域的淋巴结转移， 手术中需要对多重结构进行分离和切 随着宫颈癌癌前筛查三阶梯诊断的 除，这需要手术操作者技巧的熟练程度 与家属商量后改为传统根治术以外，其 规范开展．保留子宫体的根治性宫颈切 较高。术中要注意保护子宫体，和两侧卵 余患者都顺利完成了保留生育功能的根 除术和保留生育功能的根治性宫颈切除 巢血管，避免术中损伤而影响卵巢功 １５－１７］。 治性宫颈切除术。保留生育组患者术中 术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中 能。还要特别注意子宫血管的保护［。这种术式在不违背肿瘤治 出血量同开腹组相比相对较少，但差异 的新进展 ］目前．大部分的保留生育功能的根 没有明显统计学意义。术中盆腔淋巴清 疗原则的前提下充分体现了人性化的特 治性宫颈切除术均为开腹手术。开腹手 扫结数目与对照组开腹组相符合。保留 征．保留了患者的生育能力的基础上彻 术本身具有创伤较大，术后恢复较慢的 生育组手术时间较开腹组稍长，术后肛 底的解决了病灶的问题。 门排气时间保留生育组较短。详细数据 在本研究中，笔者比较了接受保留 如表ｌ所示。 生育功能的根治性宫颈切除术的患者和 表１ 两组患者手术情况统计及统计学检验 ２＿２ 两组患者术后并发症情况比较：保 接受传统根治性宫颈切除术患者术中手 留生育组术后发生尿潴留３例，淋巴囊 术的情况以及术后并发症的情况。统计 肿１例，并发症发生率为１０％。传统组术 学结果显示，同传统手术相比，保留生育 后发生尿潴留３例，淋巴囊肿１例，切口 功能的根治性宫颈切除术安全有效，在 感染１例，并发症发生率为１６．６７％，两 术中出血量、术中盆腔淋巴结清扫术、术 组术后并发症发生率相比较没有统计学 后肛门排气时间、术后住院时间及并发 差异。 症发生率等方面，并不劣于传统手术。同 ２＿３ 随访情况：保留生育组患者自出院 时，随访结果表明，行保留生育功能的根 后一直进行了随访，随访主要内容包括 治性宫颈切除术的患者术后生育功能得 术后妊娠率、流产率、足月分娩率。保留 到了一定的保留，满足了患者需求。 生育组患者术后共发生流产事件共计 在临床实践中，笔者也对保留生育 １６人次．发生率为５５．１７％．术后成功妊 功能的根治性宫颈切除术的Ｉ临床适应征 娠１８例，妊娠率６２．０９％；足月分娩活婴 进行了一定的探索。目前笔者认为，在满 １６例，分娩率５５．１７％。所有患者在随访 足知情同意和无其它不良因素的基础 期间无复发病例。 上．其临床适应症可以概括为有生育要 求的ＦＩＧＯ分期在Ｉ ｂ Ｉ型以下的患者。 ３讨论 ， 且在进行留生育功能的根治性宫颈切除 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤， 术时．还应进行术中探查和术中活检，以 发生率居女性全身恶性肿瘤第２位［３，８ ３。 确保无宫旁及宫体浸润和无区域淋巴结 传统意义上的宫颈癌根治性治疗已有 转移。同时，有证据表明，对于组织学类 １００多年历史。从历史发展来看，传统根 型为鳞癌、腺癌和腺鳞癌的早期宫颈癌 治术飞发展大致经历了宫颈癌的根治性 患者行保留生育功能的根治性宫颈切除 全子宫切除术和根治性放疗两个不同的 术效果较好。手术中病理检查结果是决 时期 ］。这两种方法又相互渗透，构成 定手术是否继续进行的关键因素［１１，１３，１４］￣ 了现在治疗宫颈癌的经典疗法＿５ｌ“］。但是 在临床实践中笔者发现，保留生育 特点。因此，能够在腹腔镜下行保留生育 功能的根治性宫颈切除术，是笔者下一 步研究开展的重要方向。 总的来说，随着临床研究的开展，保 留生育功能的根治性宫颈切除术无论从 肿瘤治疗结局还是从产科结局均令人满 意。但目前，仍需要进行大规模多中心的 随机对照研究来确定该术式对于生育功 能的具体影响，科学的评估其临床价值。 参考文献 严崴巍．５例妊娠相关性宫颈癌临床分 析［Ｊ］．中国医师进修杂志，２０１１，３４（ｚ２）： ｌＯ６—１０８． ２ 邱永秀，魏毅利，徐芬．年轻宫颈癌误诊 病例分析【ＪＪ．中国社区医师（医学专业）， ２０１ １，１３（２１）：２４４—２４５． ３ 靳永瑞．宫颈锥切治疗宫颈上皮内唐样 病变Ⅲ级临床观察『Ｊ１．亚太传统医药， ２０１２，Ｏ８（６）：１０８． ４ 丛秀峰，纪天龙，高嵩，等．官颈癌后装 治疗常规计划与逆向计划剂量学对比 ［Ｊ１．中国医师进修杂志，２０１１，３４（２７）：９－ １１． ５ 李津梅．一例宫颈癌根治性宫颈切除术 后妊娠患者的护理ＩＪＪ．天津护理，２０１３， ２１ｆ１１：６８—６９． ６ 倪美琴．宫颈癌合并不孕症患者保留生 育功能手术的护理叨．护理杂志， ２０１２，２９（１ １）：４３—４４． ７ 龙琼华，莫奕彩，朱秀风，等．经静脉和 动脉不同途径新辅助化疗治疗局部晚期 宫颈癌的疗效对比分析【ＪＪ．中国医师进 修杂志，２０１ １，３４（６）：２３—２５． ８ 郭红燕．宫颈癌保留生育功能手术一宫颈 根治术探讨［Ｍ］．北京．２０１２，１８１－１８３． ９ 方根娟 叶旭萍．年轻宫颈癌患者６Ｏ例 临床及预后研究叨．中国医师进修杂志， ２０１０，３３（６）：６２—６３． ・６８６・ 浙江创伤外科２０１３年ｌ０月第１８卷第５期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５ ・诊治分析・ 腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中治疗的体会 （附９５例报告） 余育晖钱章选 郭庆渠 【摘要】 目的疗的体会。 结果探讨腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中治疗的作用。 方法 回顾性分析９５例非创伤性外科急腹症患者行腹腔镜治 本组９５例非创伤性急腹症患者，术前均明确诊断，运用腹腔镜手术成功治疗９１例，其中急性阑尾炎４５例，急性胆囊炎 腹腔镜技术应用于非创伤性外科急腹症患 ２６例，上消化道穿孔２Ｏ例，成功率９５．７９％（９１／９５），余４例中转开腹。术后平均住院６天。 结论者，减轻了患者的痛苦，恢复加快，住院时间缩短。 【关键词】腹腔镜；非创伤性；外科急腹症；诊断和治疗 【中图分类号】Ｒ６５６．１ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１３．０５．０３６ 急腹症是外科常见病，利用腹腔镜 严格的把握腹腔镜手术的指征下．告知 腹。 技术治疗明确诊断的非创伤性外科急腹 患者手术方式可选择腹腔镜技术治疗． 症患者，更体现出有创伤小、恢复快等优 患方均同意并选择该术式。９５例患者均 ２结果 点。现回顾性分析本院和浙江大学附属 采用气管插管全麻．于脐上或脐下缘作 本组９５例非创伤性外科急腹症患 第二医院２００８年９月至２０１２年９月 观察孔，气腹压力维持在１．６～２．０ ｋＰａ 者，术前均诊断明确，成功运用腹腔镜技 间，应用腹腔镜治疗９５例非创伤性急腹 （１ｋＰａ＝７．５ｍｍＨｇ），利用腹腔镜全面探查 术治疗９１例，成功率９５．７９％，见表１。中 症患者的资料，现总结报告如下。 腹腔，根据病灶位置再选择操作孔位置． 转开腹手术４例，其中急性阑尾炎２例， 镜下不能完成手术的，根据探查结果决 分别因腹膜后阑尾伴根部穿孑Ｌ和阑尾脓 ｌ资料与方法 定手术切口和手术方式并及时的中转开 肿形成无法分离；急性胆囊炎合并胆囊 １．１ ｌ临床资料：本组９５例，其中男５９ 例，女性３６例；年龄１５—７６岁．平均年龄 ４４．６岁。其中急性阑尾炎４７例，急性胆 表１ １０１例非创伤性外科急腹症患者 囊炎２７例，上消化道穿孔２１例。 １－２方法：对９５例明确诊断的患者，在 作者单位：３１３１００ 长兴．浙江兴 县人民医院（余育晖，钱章选）；浙江大学医学 院附属第二医院（郭庆渠） ｌ０农文政．宫颈癌手术治疗的新进展ｍ．右 江医学 ２０１０ ３８ｆ２１：２０９—２１ １． 沿，２０１２ ０２（１２）：３０７—３０８． １４刘开江，，韩娜娜，等．腹腔镜下保 合［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００９，２５（１４）： ５７—５８． １１ 张秀珍，付玉兰，王平，等．保留生育功 能的宫颈根治术８例临床分析［Ｊ１．现代 肿瘤医学，２０１２ ２０（１ １１：２３８４—２３８６． 留生育功能根治性宫颈切除术治疗早期 １７杨位霞，胡艳梅．根治性官颈切除术１０ 子宫颈癌的近期临床疗效［Ｊ］．中国医学 科学院学报，２０１ １ ３３（４）：４３６—４３９． 例阴道护理ＩＪＪ．齐鲁护理杂志，２００８，１４ （１８）：９８． １２张潍，陈必良，辛晓燕，等．腹腔镜与经 １５谢莉玲，刘欣彤，卞度宏．根治性宫颈切 腹根治性宫颈切除术１５４例临床观察 ［Ｊ１．现代肿瘤医学，２０１３，２ｌ（１）：１４７—１４９． １３梁卫红．宫颈癌患者保留生育功能者在 除术后患者配偶的性生活质量及影响因 素研究叨．实用妇产科杂志，２００９，２５ ［收稿日期：２０１３—０５—１８］ （编辑：陈景森） （７）：４１０－４１２． 全麻腹腔镜下行盆腔淋巴清扫加广泛性 １６冯立 陶仁海，张笑萍．１例宫颈癌患者 子宫颈切除的手术配合体会 ．医药前 保留生育功能宫颈广泛切除术的手术配
