上海霞晶药品监管情报研究 ２０１０年２月总第１０２期 热 点 医 视 点 前言 策所取得的成绩、试图解决而未解决的问题和新产 生的问题。其中，新产生的问题是指设计或执 行不当所导致的问题或后果。基于利益相关者的反 映，对照以上六项目标，课题组认为，集中采 购取得了七项成绩、存在六项未解决的问题， 本报告的评估主要是以医院药品集中采购 设置的各项目标为标准，课题组对不同利益主 体所反映的成效、存在问题和产生原因进行分 析和总结，并作出客观的判断。 有关目标是由文件规定的。相关文件 主要包括国办发［２０００］ｌ６号文、国办发［２００ｌ】１７号 文、卫规财发［２ＯＯｌ１３０８号、卫规财发［２００４］３２０号 同时产生了六个新问题。关于这些成绩和问题的清 单及其与目标的联系，见表１。本报告第四、五 两个部分分析问题产生的直接原因和根源，最后一 个部分对评估做一个总结，概括提出几条基本 判断。 文以及近年来纠风办每年牵头发布的纠正医 药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意 见。其中，国办发［２０００］ｌ６号文、国办发［２００１】１７ 号文和卫规财发［２００４］３２０号文对集中采购的 成效 对照设定的六项目标，各利益主体普遍反映集 目标作了明确规定。前者提出了集中采购的单 目标，即“规范医疗机构购药行为”（以下简称 中采购在各个方面都程度不同地发挥了积极作 用。 为“目标１”）；而后者对有关目标进行了多 方面的扩展。除了进一步规范购药行为外，国办发 『２００１１１７号文和卫规财发［２００４１３２０号文新增了四项 （一）医疗机构的购药行为初步得到了规范 规范医疗机构购药行为是最早设立的目 标。在２００１年以前，数千家药品生产或流通企业分 别要向上万家医疗机构“攻关”。在一些医疗机 目标，分别是整顿药品市场秩序（“目标２”）、规 范药品价格（“目标３”）、纠正医药购销的不正之 构，药品的采购在购销关系中，医疗机构与供应商 之间是一对一的谈判，且前者居于绝对强势地位。 实行集中采购以后，许多省市都出台了一系列 规范采购行为的制度和办法。比如，河南省对于医 风（“目标４”）、降低群众医药费用负担（“目 标５”）。另外，卫规财发［２００１１３０８号在文中也隐 含提出了一个目标，即“维护集中招标采购当 事人（医院、企业及招标代理机构）的合法权益” （“目标６”）。 疗机构选择购买中标药品出台了四项规定，分别覆 盖了选药、采购、签约和回款等四个环节。河南省 有关文件规定，每个医疗机构选药必须经过药事委 本报告的第一至第三部分分别讨论集中采购政 ［作者简介］贡森：发展研究中心。 囊黧 ｔ…＿譬 蓦 ＿ 毒 冀纛攀一 囊一童 ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦ０ＲＭＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２０１０年２月总第１０２期 ．ＩＩ：高合口箔口－ 磐－Ｉ圭ｔ口石Ⅱ冉 Ｊ—ｌ口Ｅ Ｊ ＤＤ兰‘— Ｊ口Ｄ皿ｌＥ弓Ｉｌｋ］，Ｉ叉ＵＴＩ １ 热 点 与 视 表１：集 中采购， 殴策的目标、成绩和问题 黼麓麓ｌ 冀ｌ 一 一一 蘩奠 。¨ 问¨¨题 ０ 萋誊 ０ 囊囊 √ 薏 √＿ 一 未解决的 蠢＿ ｌ ？ ＿新 铆 ０ 羹 埘 ■ Ｈ≯２ ＊ 冀嚣≈蟮 。＃獭冀 薹｜ ｉ ｌ一“ 亡 ， 游 点 （一）终端销售的“攻关” 目标１：规范医疗 （一）医疗机构的购药行为 依然存在 机构购药行为 初步得到了规范 （二）回款不及时的问题没 有得到缓解 （二）促进了医药流通行业 目标２：整顿药品 信息手段的采用 （三）中标药品质量也有问 （一）一些低价位的普药买 市场秩序 （三）明确了流通渠道，有 题，优胜劣汰的作用不明显 不到了 利于和查处大包公司 （二）多数地方的采购演变 目标３：规范药品 发现合理价格发挥了积极作 （四）降低了交易价格，对 （四）为降价 些中标药品的价格 （三）限价方式引起物价部 价格 用 ‘仍然偏高 门和企业的不满 （四）原研药与仿制药的价 格差距有扩大的趋势 目标４：纠正医药 （五）初步纠正了医药购销 （五）增加了管理和经办机 购销的不正之风 创造了条件 的不正之风，且为加强监管 构滋生新的 目标５：降低群众 （六）对于遏制医药费用的 （五）患者实际受益不大 医药费用负担 增长势头发挥了积极作用 目标６：维护当事 （七）绝大多数当事人的既 （六）医院和企业的合法权 （六）企业受益不大，却承 人的合法权益 得利益损失不大 益保障不到位 担了绝大部分交易成本 员会和监事会，购药必须通过招标办的网站，签订 面： 的合同必须规定购买数量和付款时间，另外回款引 １、明确了药品流通渠道。针对自行采购时期药 入了银行承兑汇票方式。 品流通不透明的问题，各地一般都明确规定了药品 （二）促进了医药流通行业信息手段的采用 流通的渠道。广东省规定，中标药品的流通要实现 我国药品流通行业主要是由药品生产企业、经 “两票制”，即从生产企业到配送企业的～票，再 营企业、医疗机构、零售药店等组成的，其中医疗 从配送企业到医疗机构的一票。 机构的销售额占全部零售市场交易额的３／４左右。 ２、在一些地方有利于提高流通市场集中度：比 在集中采购初始阶段，信息技术主要应用于招标代 如北京市原来有５００—６００家药品流通企业，实行集中 理机构的业务活动，帮助其高效、准确完成招标工 采购以后，前ｌ０位的流通企业配送了８０％左右的医 作，包括用于药品编码。自２００４年四川省实行药品 院药品。上海市，国药控股配送的医院药品份额在 挂网采购以后，全国大多数省市都已经利用了互联 提高，２００１年国药配送的药品金额占总金额的１０％ 网技术。按规定，药品生产企业、经营企业和医疗 左右，毛利润率是９—１０％；２００７年估计占到２０％， 机构的交易都必须通过互联网进行。目前，在一些 毛利润率是５—６％。特别是利润薄、附加值低的药 地方有关部门正在试行通过网上信息系统监控所有 品，其配送逐步集中到大型流通企业。另外，宁夏 的交易行为。 自治区和四川省配送业务的集中度也十分明显。但 （三）明确了流通渠道，有利于提高市场集中 是，有的市场集中效果并不明显。 度 （四）降低了交易价格，对合理定价发挥了积 些和大部分企业代表反映，集中采 极作用 购在这方面具有积极作用。具体表现在以下几个方 对于中标药品的降价幅度，受访对象普遍承认 冀 ｉ¨¨一 ∞ 一 ＳＨＡＮＧＨＡｌ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ｌＮＦＯＲＭＡＴｌ０Ｎ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｒｉｌｌ Ｅ弓¨日海霞晶药品 ＿ｌ々 －－圭－ＩＤ薯 ，院Ｕ¨九 ２０１０９２￣总第１０２期 集中采购明显降低了药品价格。比如，据广东省阳 光采购服务中心测算，２００７年中标药品价格相对于 最高零售价格的降幅是４９％，而另一部门反映４０％ 和招标代理机构等当事人留下了较大的空问。尽管 热 集中采购了医疗机构的药品选择权，但是医疗 点 机构仍然可以通过“重点监控”或“科研申请”等 与 的中标药品不供货 实际上供货药品价格只降了 ２０％。再比如，据四川、河南、湖北、宁夏等省区 卫生厅的计算，２００７年四省区中标药品价格相对于 同期最高零售价或上一年中标价的平均降幅分别是 ３２．９％、１４．４５％、０．７７％～４０．８９％（取决于药品种 类）和３２．６９％。从纵向来看，降价幅度也十分明 显。比如，２００６年以来宁夏自治区组织了三次统一 招标，据卫生厅统计，每一次中标药品价格与上一 方式采购未中标的药品，在采购数量上仍然享有充 视 分的自主权。另外，一些地方还对医疗机构因 点 集中采购导致的损失进行了适当补偿。 二、未解决的老问题 对照六项目标，课题组对不同利益主体所 反映的问题进行了甄别，发现六个方面的问题仍然 没有得到很好地解决。它们是“攻关”销售、回款 不及时、质量没保证、价格偏高、以及患者受益不 大和当事人合法权益保障不到位等六个问题。前两 个问题与目标１和４｝Ｎ关联，后四个问题分别与目标 ２、目标３、目标５和目标６｝Ｈ关联。 （一）终端销售的“攻关”依然存在 由于中标企业多和采购数量没有，药品进 医院仍然需要企业“攻关”。在企业和医疗机构的 合理补偿机制没有建立的情况下，地方有关部 次价格相比的平均降幅分别是４８．７６％、４０．６８％和 ３２．６９％。 （五）初步纠正了医药购销的不正之风，且为 加强监管创造了条件 从自行分散采购走向以省为单位的统一上网采 购，阳光采购的意义超过了招标本身。正如广东省 卫生部门一位受访者所说的那样，通过这个平台， 可以掌握任何一个医疗机构的采购情况，可以发现 门所采取了“高中标，少”的做法，以避免激 进做法对主要当事人既得利益的调整幅度过大。 任何一个药品的流向。利用这个平台，既可以统计 分析合理用药等方而的情况，还可以反腐。四川招 标办的一位同志说得更具体， “有了这个平台就可 以监督医院的用药行为。” （二）回款不及时的问题没有得到缓解 从各方面的反映，可以看出回款不及时的问 题确实很普遍，并且越来越严重。回款不及时问题 （六）对于遏制医药费用的增长势头发挥了积 极作用 的产生与招标采购基本无关，是与医院处于交易双 方中的优势地位所决定，也与整个社会信用体系有 关。 据卫生部（２００６年《卫生统计年鉴》，表 ４—１２—１）统计，在招标后 生部门综合医院门诊 和住院人均药费仍然是逐年增加，但是增速有所减 另一方面，研究发现集中采购没有起到应有的 作用，以缓解回款不及时的问题。在制度设计上， 对及时回款没有激励措施；在制度执行上，对恶意 拖欠情节严重者，也没有监管和处罚。 （三）中标药品质量也有问题，优胜劣汰的作 用不明显 缓。在招标以后第一个５年（２０００—２００５年）期间， 门诊病人和住院病人均次药费年均增长率分别是 ５．６％￣Ｈ７．５％。当然在招标以前的５年期问（１９９５— ２０００年）两项费用的年均增长率更高，分别是 １４．５％和１０．１％。另据卫生部受访者介绍，２００６年均 次门诊药费和住院药费是零增长或负增长。 在遏制药品费用上涨方面，集中采购发挥了积 极作用。同时，也应该看到近年来药费增速的下降 中标药品仍然存在质量问题。当前中国医疗 领域普遍存在的药品质量问题与集中招标采购的关 系不大。没有确凿、普遍的证据表明集中采购导致 整体质量降低或进一步恶化。另一方面，现有的招 也受益于其他多方而的措施，包括治理商业贿 赂、医院管理年活动以及顺加作价的价格０ （七）绝大多数当事人的既得利益损失不大 标采购总体上没有充分发挥鼓励提高质量的作 用，没有处理好质量与价格之间的关系问题。 根据一些地方的探索性实践，课题组认为， 不管是出于维护当事人的利益，还是为了维护 社会稳定，各地的集中采购仍然给医疗机构、企业 集中采购在规范质量方面本来是可以发挥积极作用 的，现行招标方式仍存在很大的改进空间，有很多 ４３ ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦＯｏＤ Ａ Ｄ ＤＲ ＬｌＧ ｌＮＦ０ＲＭ ｒｌＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２０１晦２月总第１０２期 ｂ－：篇合口 口ＩＰｇ＂翟膣惶瓶内 Ｅ弓●Ｉ『 ，ＩＸ ＩＪ¨八 －ｌＬ．－ ，Ｄ霹ＤＤ＝．Ｊ Ｄ口叫热 潜力可以挖。如上海市，一部分质量评分工作做在 没有得到保护，例如医院“以药养医”的替彳弋 点 专家集中评标之前。再比如，现在全国各地基本上 性补偿，生产企业研发资金的替代性投入来 都建了信息平台，是有利于进行质量控制的，对往 源。 视 年入围有质量问题的药品，可以实行全国信息共 点 享。 （四）一些中标药品的价格仍然偏高 经过多轮次的招标采购和降价，少数药品的 中标价格可能难以维持简单再生产和正常的营销活 不可否认，在实行招标采购以后，药品生产和 经营企业的利润空间确实受到很大压缩，并且国内 企业的研发投入不足的问题也很严重。但是，即使 原来有较大利润空间，企业也没有大幅度提高研发 投入。为了整顿药品市场秩序，国家暂时不要寄希 动。同时，很多药品的价格仍然存在虚高成分。在 望于企业自我投人搞研发。另一方面，为了民族企 理想条件下，药品价格应该包括生产成本、营销成 业的长远和可持续发展，国家应该出台支持和鼓励 本、研发成本和合理的利润等四个部分。而在我国 企业研发的，在一定时期主要依靠财政投入搞 的现实条件下（低水平重复生产和以药养医），如 研发。 果定价考虑研发成本，就为企业“攻关”提供了方 三、新产生的问题 便。因此，在药品流通市场很不规范的条件下，合 （一）一些低价位的普药买不到了 理定价应该只包括生产成本、营销成本和合理的利 据各方面的反映，普药断档的问题确实存在。 润。至于研发成本，可以通过其他渠道解决药品价 原因是多方面的，当然价格低是一个重要的方面。 格。 针对这一问题，各地的集中采购大都将那些价廉物 在一些地区出现的药品价格越招越高的现象是 美的基本药物单列出来，不限价不竞价，直接挂网 由于招标采购当事人从高价中的受益更大。显然， 采购。不过，各地普遍反映，对于有些全国性的短 价格越高，医院和企业受益越大。另外，按照国家 缺药品问题，还需要国家层面及早拿出办法来。 的规定，中介机构的服务费用是以采购金额 （二）多数地方的采购演变为降价 的一定比例收费的，同样采购数量下，价格越高其 在课题组调查的省份，大多数省的集中采购是 收取的费用也越多。 以降价作为主要目标，只有上海等少数省份较好地 （五）患者实际受益不大 把握了质量与价格的平衡问题。因此，企业和医疗 根据中标药品的降价幅度和招标前的用药量， 机构普遍反映，集中采购异化为二次降价。 各地计算得出的患者受益很大。而统计数据显示， 重价格、轻质量的问 题普遍存在，个别地区 患者的均次药品费用并没有明显降低。实际受益与 问题比较突出。并且，这一问题早期更为严重，目 理论值的差距在于各地假设的条件不成立。 前有所改善，有些地区开始更加注重质量与价格之 为了保持收人水平不下降，药价降了以后，医 间的平衡，即药品的性价比问题，对一些常用药、 疗机构的用药数量或者相对高价品种会有所增加。 普药、急救药大都采取特殊，如挂网而不招价 因此，单靠集中采购难以解决“看病难、看病贵” 格。贯彻质量优先的原则面临两方面的问题，一是 问题。 卫生与药监部门间的职能分工和关系，二是质量择 （六）医院和企业的正当权益没有得到充分保 定的技术难题。相比较而言，质量难以测量，价格 护 容易操作。价格是个显性指标，质量是隐性指标。 作为招标采购的主要当事人，医院和企业在 并且，价格与社会关注的看病贵直接相关，最容易 集中采购中是明显的受损者。在过去二十年的改革 感受到。因此，降价成为一个可操作性的主导指 中，我国的医药卫生制度过多地强调了医院和企业 标。 等供方的利益，近年来的集中采购更加注重维 （三）限价方式引起物价部门和企业的不满 护公众的利益。这种调整是完全正确的，但是 理论上讲，公开招标所产生的中标价是对物 改革必须考虑各方的既得利益，特别是合情合理的 价部门确定的最高零售价的一个修正，从大的方面 辞 利益。在集中采购中，医院和企业的一些正当利益 来看，两者没有矛盾。定价定的是最高零售价，有 ＿黛曩…毫 ＊ ｉ霉 ｊ ＳＨＡＮＧＨＡｌ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｉ－：罱合口 口Ｉ 性ｔ口砸内 ２０ｌ０年２月总第１０２期 ＪＬ．１ｌ可口毫口Ｄ ．Ｊ口Ｄ ｎｉｌ Ｅ；－Ｉ，翟，ⅨＵ¨八关文件规定，各地情况不平衡，零售价可以有所差 防范措施，情况有所改善。实际上，收费种类逐渐 热 别。 减少，收费的依据逐渐合理，标准也逐渐降低，当 点 但是，有争议的地方在于集中采购经办机构的 然，这一部分需要进一步规范。 与 限价权限问题。对于一些不适合竞价的品种（包括 网限价和议价的办法。另外，基于历年招标采购的 价格信息，一些地方完全取消了公开招标，代之以 限价和议价。对于这些做法，物价部门和企业认为 集中采购经办机构是越权定价。研究发现在各地物 价部门参与的集中采购领导小组的授权下，集中采 综合各方面的反映，规则制定过程中的 视 映，分管领导独断专行，制定的规则存在明显的倾 向性。另据集中采购领导小组的主要参与单位反 映，有的部门制定的技术标准看起来很公正， 实际上偏向几家市场参与者。相对于执行过程 的不规范，决策过程的不公正甚至的影响可能 原研药、单独定价药品），很多地方对其实行了挂 问题也是存在的。据个别地方主管部门的受访者反 点 购经办机构所采取的各种限价措施是合乎程序的。 在各地招标限价与国家定价之间的差距较大时，地 方可以提请国家物价部门调整定价，国家物价部门 更为严重。在一些地方，检察机关直接参与到领导 小组的工作，筛选出集中采购过程的敏感环节进行 重点监控，可能对行为发挥一定的预防和威慑 也可以主动采集各地招标采购的价格信息，及时调 整国家定价。 物价部门对于限价的不满，可能有两方面的原 因。一是限价的科学依据。二是一些地方为了 作用。 （六）企业受益不大，却承担了绝大部分交易 成本 课题组认为，在招标环节，企业负担（参与招 突出政绩而过分渲染招标的降价幅度，对国家定价 带来一些负面影响。企业对于限价也有质疑。一是 限价的科学性，二是限价的公正性，比如原研药与 仿制药的平衡问题。 标的成本）总的来说是不断下降的。各地也在不断 努力降低企业的负担，湖北、宁夏等省份集中采购 经办机构的经费来自财政拨款，不再从投标企业收 费，继续收费的省份也都规范了收费种类和标准， （四）原研药与仿制药的价格差距有扩大的趋势 国内企业对于价差问题的意见很多。课题组认 上海等地的收费标准低于国家规定。 四、直接原因 为，价格差距的扩大是一个值得关注的问题。主要 理由有三条，一是从企业给出的个案和有关研究 来看，我国原研药与仿制药的价格差距在２．５倍以 针对未解决的老 司题和新出现的问题，课题组 首先在这一部分从制度设计缺陷和执行不到位的角 度分析直接原因，然后在下一部分找出深层次的原 上。二是在集中采购中仿制药持续大幅度降价，而 原研药的降幅很小。三是在同等经济发展水平下中 国市场的原研药出厂价格应该低于周边市场。比较 因。 （一）设定的目标过于宽泛 集中采购的目标有六项之多，涉及到的 而言，较多的原研药企业在中国设厂，就是利用当 利益主体很多，包括医疗机构、生产企业、经营企 地廉价的生产要素生产的，并且中国市场的消费容 量较大。 当然，原研药与仿制药价格的国际比较是建立 在生物等效性的基础之上的。由于在我国没有这方 面的检验，课题组难以确定价差过大问题是由于原 研药价格偏高，还是仿制药的质量偏低导致的。 业和最终消费者以及药品监督、财政税收、劳动就 业、物价、纠风、工商和医保等部门。要实现每一 项目标，都不是单个部门能够完成的，或 者说都需要两个以上的部门或利益主体的协同努 力。 正是由于任务重、利益关系错综复杂，对照每 （五）新设立的经办和管理机构滋生新的 经办机构行为不规范问题一直存在，早期存 在诸多问题，但目前一些地方针对这些问题制定了 一项目标，似乎这项都取得了一些成绩，同时 又不尽人意。另外，在目标过多而执行能力有限的 情况下，由于社会对“看病难、看病贵”问题的高 ４５ ＲＤＰＡＣ：《药品价格项目总结》，北京，２００７年９月（未正式发表）。 ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２０１０年２月总第１０２期 Ｉ＿－：罱合ＪＬ＿－Ｉ母口乏口掮ｑ Ｉ 皙Ｉｔ圭－ＩｒＪ Ｋ ＬＩＩｌｌ ７－ ＤＤ＝．Ｊ口口ｎｎ Ｅｊ’－ＦＪ，Ⅸ热 度关注，规范药品价格（即“目标３”）就获得了地 科学严谨，但是还是有一些依据的。比如，广东省 点 方的格外青睐，在一些地方规范价格变成了压 价，后者又成为地方解决“看病难、看病贵” 照外省招标中标价、医院采购价和零售药店价格， 是将竞价降价幅度移植到议价品种上；四川省是按 观 的一项形象工程。过度的压价又产生了一系列的新 确定代表品价格，再运用差比价规则对新品种进行 点 问题。 （二）采购没有数量，有名无实 现行的集中采购重点关注价格，不规定数量。 限价。并且，在各地限价的同时，都采取了一些例 外条款，尽可能地照顾企业的特殊情况。比如，在 广东，不愿降价的药品还可以进人重点监控范围， 量与价之间存在一定关联，没有数量这个最基本的 由医院自行采购。在四川，如果企业觉得所定限价 采购要件，难以确定交易价格。没有量，企业还要 不合理，可以就同一个问题申诉两次，如果专家委 到每个医院去落实，这就形成了“二次攻关”的问 题。 课题组认为，部分常用药是可以确定大概的数 量。按照流行病学知识和诊疗规范，在一个较大的 人口服务范围内，是可以基于历史经验数据推算下 员会赞成企业的理由，原有限价可以适当提高。如 果企业不同意降价，就不能挂网，但是医疗机构可 以书面申请采购没有挂网的药品。 （五）有些地方的过程不公开、不公正、 不透明 年的药品消费数量的。没有数量这个基本要件， 一些企业和主管部门反映集中采购组织 者与企业、医疗机构建立了比较好的沟通渠道，每 年开会，听取对上一年的意见，征求改革、调整建 议。同时，有些企业和部门受访者则认为 主导的集中采购很容易被内部人操纵，另外，征求 诸多试图解决的问题没有解决好。没有量，医疗机 构在药品使用种类和数量不受约束，不利于控制医 药费用。得到药品采购量的保证，投标者可以量和 价配合着报价、投标，参加议价的企业也可以提供 批量折扣，以进一步降低价格。 意见是走过场，有关部门对于意见和建议没有实质 （三）评标过程的科学性不够 在执行过程中，多数地方专家评标的随意 性很大。原则上讲，专家应该是看每种药品的性价 比，现实中很难做到。首先，专家只熟悉本专业， 特别是临床医生了解的药品有限，更不了解价格； 性的回应。 总的来看，课题组认为，不公平、不公正和 不透明的问题在早期比较普遍、严重，现在有所改 善。不过，管理机构内部的民主集中和外部的民主 参与都需要进 一步的改善 并且，从理想程序和国 其次，上万种药由专家在一两天内打分，第一天还 认真，第二脑袋就木了，只看价格了。 相比较而言，上海等地的评标过程较为科学 合理。课题组认为，有两条经验值得进一步总结。 际经验来讲，现行过程缺乏外部审计，还需要 建立有效的机制监管集中采购的组织者。 （六）集中采购的立法滞后 早期的药品招标采购参照工程招标和沿用《招 投标法》，但是又做不到。《招投标法》是大帽 子、小身子，实际上针对的是 ［ 程招标，不适用于 是每种投标药品的打分包括客观分和主观分两部 分，前者是由药剂人员事先根据药品生产企业的客 观条件给出的，大大减少了评标专家们当天的工作 商品招标和劳务招标，特别是药品招标。工程招标 量。二是对投标药品适当进行分组，选择评标专家 时适当照顾专业对口。 （四）限价、议价的依据不尽合理 卫生部门认为，物价部门的定价有虚高。物价 部门和企业认为，限价一刀切，依据不充分，缺乏 科学性和合理性；议价（包括专家参加的仲裁）也 是人为的、主观的，几千种药品，专家只熟悉本专 、 的标的物是标准化商品，而药品有原研药、仿制药 等多种区别。 现在改名为“集中采购”，主要是为了回避 《招投标法》。并日．，现在将集中采购作为纪检监 察的一－一项措施。现行集ｍ１采购的主要依据是国 务院的一个指导意见和几个部门的联合发文。 除了集中采购的合法性受到怀疑外，很 多企业认为卫生部门下属的专门经办机构及其收费 ４６ 课题组认为，虽然各地的限价和议价规则不太 也是没有法律依据的。宁夏和湖北没有任何中介机 ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ｌ＿Ｉ：罱裔口 口ｌ 盟性仍觚内 Ｅ；－－， ，ⅨＵ¨７＿ｌ ２０１Ｏ年２月总第１０２期 ＡＬ－ｌｌ互，瞄《Ｄ口 ．Ｊ ＤＤ皿构， 四川和上海也不符合药监局的，四川省的 监管 机构没有法律地位。只有北京市向中介购买招 者的收人差别较大，药品需求差别也很大。广东省 热 粤北山区居民的需求不同于广州市，北京市的患者 恁 来自全国各地，以省为单位的集中采购必须满足多 与 标代 理服务。 能作 为否定集中采购的理由。事实上，在医药卫生 还未定型的情况下，药品招标单法的时机 课题组认为，立法相对滞后是一个问题，但不 层次的需求。因此，中标和人围品种很难限于一两 视 个。 四是以药养医以及顺加作价的，造成 了使用高价药，集中采购的目标之一就是降价，这 与医院、医生的利益有直接冲突。 五是医院药品消费占了市场份额的３／４左右，企 业的命运在很大程度上是由医疗机构主宰的，在企 业与医院的药品交易中后者处于明显的强势地位。 点 成熟。另外，招标实际是在地方操作，缺乏全 也不 ｒ＇ｑ，很难形 国统 或典型的做法，地方做法五花／ｋ 成统 的做法。（七）执行和事后监管力度不够 各方面普遍反映有关部门疏于监管。对于 缺失的危害，正如一位受访者所说的那样，文 监管 了一大堆，执行力度很差，也影响到的公 件发 因此，企业要想生存，不得不依靠集中采购和医 院。 信力 多数地方经常组织检查和督查医疗机构药品 采购的执行情况，做到了查处医院采购未中标 阳光 的行为。而对于医院延迟付款、中标企业不供 药品 化 （二）没有配套措施解决严重的利益冲突 如前所述，作为集中采购的主要当事人，医 院和企业在集中采购中是直接的利益受损者。集中 采购对医院药品加成的收入和企业利润都产生了不 利影响。在没有相应的支持和补偿性措施出台 的情况下，医疗机构和企业一方面消极参与招标采 购，另一方面自谋出路（如医院的大处方和企业的 贝、 医院随意中断采购以及招标人的等问题， 五、深层次原因 力度不够。 监管 集中采购制定和运行中存在问题的根源在 于我 国医药行业的复杂性和特殊性、当事人受损的 偷工减料），以减少既得利益的损失。正如一位受 访者所说的那样， “现在集中采购成了的事， 如果让医院和专家参与，他们也是忽悠着做事。” 没有医疗机构和企业的积极参与和支持，制度推行 利益没有得到正常补偿以及公共治理的不善。 合法 性和特殊性加大了设计的难度和延长了实 复杂 索的过程；当事人没有得到正常补偿，必然成 践探 起来非常困难，其结果必然是事倍功半。 策执行的阻力；公共治理不善，一些地方片面 为政 价格的做法没有得到纠正，公众利益没有得到 追求 的保护。 有效 （一）中国医药行业的复杂性和特殊性 我国医药领域的问题是世界罕见的，这种复杂 特殊性既证明了药品集中采购的必要性，也决 性和 （三）过度放权，对地方的规范和指导不够 各方面普遍反映，主管部门没有对全国进行指 导，组织各地交流、总结。有关部门开始积极推动 招标采购工作，但是近两三年各地反映问题多了以 后，国家的指导反而少了。目前基本上处于放任自 流，因而各地出现了很多模式。各地的招标模式不 工作的难度。 定了 是我国药品数量太多，目前有１７万个批号， 统一、评标标准不统一。并且，针对招标的一 些关键性要件缺失，这么多年了主管部门一直没个 说法。另外，在大部分省市集中采购还是临时性工 曾经 年批了１万多个品规，生产中的药品也在５万 种以 上。而日本只有１．３万个批号。品规太多，在完 开招标的情况下，专家很难进行合理的选择。 全公 作。 据主管部门受访者解释，目前这种状况是由于 ３０８号文规定两三年以后各地可以自行探索。并且指 二是我国药品质量差别太大，而其他领域和国 外的 质量差别不大。在质量均一的情况下，招标采 导性文件已经发了不少了，目前的主要任务是有关 部门和各地充分行使监督执行职能。另外，在 主导的方式、中介机构的收费和质量分层等关键性 以只比价格；而在质量差别较大的情况下，既 购可 价格，更要比质量，难以兼顾和平衡。 要看 三是在我国药品还是一种私人消费品，由于患 技术环节，有关部门的分歧较大，也影响了规 ４７ ＳｔｔＡＮＧＨＡＩ ＦｏＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦｏＲＭＡＴ１０Ｎ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２０ｌ０年２月总第１０２期 Ｉ－－： 合口锚ｒ－－ｉ Ｉ 磐睦＇１１２ Ⅱ Ｊ—ｌＩ Ｄ已ｐｐ：．Ｊ ｐＵ ＪＩＪＩＪＩＪＩ Ｅ－，哪日，ＩＩ ｐ＿ｌ ｊｒ■ 热 范性意见的出台。反过来看，各地差别很大， 公开相关价格信息。 恁 出台统一的规定也不一定适合。 与 近年来有关部门的放权是不适当的。首 （六）社会参与治理的机制不健全 在主导的同时，各地在社会参与管理方面 视 先，各地自行其是不利于全国统一的医药市场的形 进行了一些探索。比如，广东省邀请新闻媒体旁听 点 成。再则，经过多年的探索，来自地方的经验已经 专家与企业的议价面谈会议，四川省邀请 比较丰富，也需要总结和推广。另外，有关部门对 这项工作应该采取更加积极的态度。在目前医药卫 参加专家与企业限价仲裁会议。并且，上海等省市 每年要听取一次利益相关者的意见和建议。但是， 生没有理顺的情况下，集中采购对于解决医药 市场的一些混乱现象也可以起到一定的积极作用。 即使在问题解决以后，集中采购也需要规范、 指导乃至统一组织。有关这方面的论述和建议，详 见本课题组的建议报告。 （四）主导演变成主要领导说了算 按照早期的制定安排，集中采购应该是由医 院作为主体，现实的情况是由部门直接组织、 主导，或下设的中介机构负责招标。显然，由医院 为主体的采购是行不通的·，因为药品是医院赚钱的 工具，不是成本，医院没有动力降低药价。只有当 药品是成本时，它才会千方百计地采购低价药。另 在这些活动中，专家、媒体、、医疗机构 和企业都是处于被动的地位，不是与管理者处于平 等协商的地位。在课题组调查的省份中，没有地方 成立由各方利益主体平等参加的管理委员会。 结论 课题组提出以下几条基本判断： （一）尽管很多人对集中采购有异议，但近年 这项确实取得了很多成绩 对照目标１，尽管药品进医院和到患者手中仍然 存在“攻关”，且医院回款问题在恶化，但是公开 竞价和议价了医疗机构的价格谈判权和相应的 寻租权，并且中标企业的减少也了医疗机构寻 外，由商业机构提供中介代理服务，似乎也存在很 租的机会。 多问题。 相比较而言，主导可以兼顾各方利益。或 者说，主导有一定的合理性，是现实情况下不 得已的一种选择。但是在一些地方主导变成了 对照目标２，尽管在企业优胜劣汰方面发挥的作 用不明显，但是集中采购促进了医药流通行业的信 息化，明确了药品流通渠道，有利于和查处大 包公司。 首脑下指令，或者是由有关部门主管领导个人 对照目标３，虽然一些中标药品价格依然偏高， 制定规则。 （五）多头管理，部门间不协调 首先，卫生部门和纠风部门在招标采购中起主 要作用，但是哪一个是主管部门不明确。早期，集 但是，大多数药品的交易价格都显著降低。 对照目标４，虽然医生仍然开单提成，但是医生 拿得少了，并且阳光采购有利于进一步纠正购销中 的不正之风。 中采购以卫生部门的文件为准，最近三四年则是以 纠风部门的文件为准，在制定和执行中纠风部 门强势介人，个别地方直接站在前台。 其次，参与部门多，各个部门管理目标也不 对照目标５，虽然患者整体上没有充分享受降 价带来的好处，但是人均药费的增速势头得到了遏 制。 对照目标６，虽然医疗机构和企业的合法权益没 同，存在错位、越位、缺位、不作为问题。在质量 管理上，卫生、药监和物价部门相互推卸责任。物 价部门的顺加作价，本意是矫正医疗机构的补 偿机制，但是在替代性补偿机制未到位的情况下， 这一对招标采购冲击很大。 有得到充分保护，但是通过自我内部调整，他们的 既得利益损失并不大。 当然，这些成绩的取得也不是没有代价的。 在解决存在问题的同时，集中采购的实施也引 发了一些新问题。主要问题包括：一些低价位的普 最后，部门间的信息共享不够。比如，药监部 门没有及时公布每年取消生产批号和许可证的药品 ４８ 或企业信息。另外，一些地方物价部门也没有及时 药买不到了，多数地方的采购演变为单纯的降价， 且限价方式引起物价部门和企业的不满，原研药与 仿制药的价格差距在扩大，集中采购滋生了新的腐 ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦｏＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ｌＮＦｏＲＭ ｒＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ －＿＿：罱含口发口ｌ 磐胺幔艋内 ＪＬ．１Ｅ，Ｂ毫ＤＤ －Ｊ ＤＤ皿Ｅ；ＩＩＩ ，ⅨＵ¨，＿Ｉ ２０１０年２月总第１０２期 败，企业不受益却承担了大部分制度运行成本。 在现有条件下，尤其是以药养医的以及整 转，指望集中采购彻底解决公众和产业面临的所有 问题是不可能的，必须通过其他系统性的制度加以 解决。 １、有药可用：主要取决于整个医药产业本身的 产品结构是合理的，国家有关的产业和基本药 物的引导。在这个问题上，集中采购应该对基 质量分层问题。 热 （二）集中采购的功能是有限的，不能期望过 只有在广大公众、医疗机构和优势企业的广泛 点 高，其中一些职能是其无法单独承担的 支持下，一项好的制度才能取得事半功倍的效果。 与 （四）集中采购在细节方面需要继续总结经 视 点 首先，应该解决药品质量分层和实现药品价格 与质量的平衡。其次，集中采购应名符其实，规定 采购数量。再次，要规范程序，确保集中采购过程 的公正、公开和透明。另外，应该建立各方面平等 参与的治理结构和的外部审计。最后，也是同 等重要的一点，尽早解决集中采购及其经办机构的 个药品生产、流通低水平重复竞争的局面得不到扭 验，完善各种要件 本药物有倾斜。 ２、用得起药：主要取决于整体价格水平与居民 立法问题，做到依法行政。 （五）在转轨过程中，集中采购的主导仍 可支付能力、国家消费水平，更重要的是合理的医 药费用分担机制问题。在这个问题上，集中采购可 以起到降低和控制价格水平的作用。 ３、用放心药：药品质量问题，更多需要建立严 格的国家药品质量标准，同时鼓励企业、医院参与 药品质量监督与管理。在这个问题上，如果贯彻落 然是较好的组织管理方式 在医院以药养医和企业低水平重复生产的条 件下，医疗机构和企业与公众存在着严重的利益冲 突。因此，医疗机构和企业暂时都不能成为采购主 体。相比较而言，可以较为公正地平衡各方面 的利益。这一点基本上是各方面的共识。但是， 实“质量优先”的原则，集中采购可以起到促进作 用。 对于主导的内容和方式，社会各方面的分歧 较大，我们课题组内部也有不同看法。对于这个问 题，还需要进一步在实践中总结和比较。 （六）主导应该吸纳社会相关利益主体进 ４、合理用药：主要取决于医生的用药规范。集 中采购只能要求医疗机构必须使用中标或挂网的药 品。 ５、做大做强医药产业：主要取决于国家的产 业、扶持和企业的创新能力。在这个问题 上，集中采购的评分标准可以适当向大企业、质量 可靠的企业倾斜。 （三）集中采购需要综合配套．单兵突进 只能是事倍功半 首先，要确保公众获得降价带来的实惠这一根 本性目标，在集中采购获得合理价格的同时，应该 严格执行诊疗规范和处方管理办法。 行协同治理，同时接受外部监督和审计 主导的一个缺点是有关容易被内部 人操纵。按照公共服务治理的理论，应该调整 统治的观念，在集中采购的各个环节上吸纳各 方利益代表进行平等协商治理。同时，主导、 社会平等参与的治理结构也要接受的监督和审 计，以确保过程的公正、公平和透明。 总之，集中采购的初衷是好的，也发挥了比较好 的作用。同时，怨言多也是事实：特别是前三四年 企业反应很激烈，最近三四年相对缓和了些。一是 其次，为了确保制度的有效运行，医院和医药专 家的技术支持和积极参与是不可或缺的。在集中采购 减少了医疗机构和医护人员的药品收人以后，国家必 制度和做法在不断完善，二是企业也习惯了。往前 看，集中采购这个方向也选对了，不招了也不行， 没有更加合理公正的办法。但是，招标采购这项政 须调整和完善医院补偿机制，适当提高医护人员的工 策无论是在过去还是将来都不可能解决中国医药卫 资水平。最理想的状态是改革医疗费用的支付结算办 法，实行预付制，将药品变为医院的成本。 另外，为了减少制度运行的阻力，优质企业的 支持也很重要。因此，集中采购应该研究解决药品 ｌ鬻 ００ 囊囊～＿， ÷壤 荔登器 ≯ 每 生领域面上所有的问题。过去，地方和对 这项工作提供了坚强的支持，但是一些地方的集中 采购存在不足。今后，应该加强对这项工作的 指导，不断规范和完善这项ｊ 并及早立法。 ； ＿ 。００ 誊 ０ 毫 ≮ ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＦＯＯＤ ＡＮＤ ＤＲＵＧ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ
