个 体 化 健 康 教 育 记 录 表
（盖章） 姓名
现住地址 干预宣教 方式
性别
年龄
联系电话
1 门诊诊疗 2 预防接种指导 3 妇幼保健指导 4 产后访视 5 高 血压随访 6 糖尿病随访 7 老年人保健指导 8 精神病随访 9 发放宣传材料 10 面对面访谈 11 饮食、用药指导 12 其他
干预 / 宣教 对象（人
1 门诊诊疗病人 2 高血压病人 3 糖尿病病人 4 产后访视病人 5 儿童 6 孕产妇 7 老年人 8 精神问题患者及家属 9 其他 _________________________
群）类型
干预 / 宣传现场工 作人员
干预 / 宣教地点
干预 / 宣教 时间
1 患者家中 2 门诊全科诊室 3 公共卫生科 4 下队随访 5 中医科
现存主要健康 问题 健康 指导 意见
1 按时服药 2 按时接种 3 按 时体检 4 建议转诊 5 防跌倒 措施 6 防骨质疏松 7 自救 8 注意生长发育 9 防病预防 10 预防伤害 11 保持心理平稳 12 其他 指导意见：
危险 因素 控制
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 注意卫生 6 自我监测 7 注意护理 8 减体重（目标 kg）9 建议接种疫苗 10 其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章） 姓名
现住地址 干预宣教 方式
性别
年龄
联系电话
1 门诊诊疗 2 预防接种指导 3 妇幼保健指导 4 产后访视 5 高 血压随访 6 糖尿病随访 7 老年人保健指导 8 精神病随访 9 发放宣传材料 10 面对面访谈 11 饮食、用药指导
12 其他
干预 / 宣教 对象（人
1 门诊诊疗病人 2 高血压病人 3 糖尿病病人 4 产后访视病人 5 儿童 6 孕产妇 7 老年人 8 精神问题患者及家属 _________________________
9 其他
群）类型
干预 / 宣传现场工 作人员
干预 / 宣教地点
干预 / 宣教 时间
1 患者家中 2 门诊全科诊室 3 公共卫生科 4 下队随访 5 中医科
现存主要健康 问题 健康 指导 意见
1 按时服药 2 按时接种 3 按 时体检 4 建议转诊 5 防跌倒 措施 6 防骨质疏松 7 自救 8 注意生长发育 9 防病预防 10 预防伤害 11 保持心理平稳 12 其他 指导意见：
危险 因素 控制
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 注意卫生 6 自我监测 7 注意护理 8 减体重（目标 kg）9 建议接种疫苗 10 其他
危险因素控制：
宣教医生签字： 受教人签字：
