化疗后骨髓按捺的分度和不良反应的处理之杨若
古兰创作
化疗是恶性肿瘤的次要医治方法之一，骨髓按捺是其次要的副感化.骨髓按捺不但延缓化疗的进行而影响医治后果，而且可能导致并发症而危及患者生命.一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本人，却可能因为骨髓按捺致命.是以，及时发现骨髓按捺并给予响应处理是化疗的次要环节. 一、化疗后骨髓按捺的分度:
目前化疗后骨髓按捺的分度采取的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度尺度（表1）.之前对红系按捺的关注较少，缘由在于贫血的处理绝对简单而且见效敏捷，输血或输入浓缩红细胞均可.但实际上贫血不但使患者的组织乏氧导致普通情况差，而且还可能降低放疗或化疗的后果.对粒系按捺而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为次要.留意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×109/L，二是血小板计数低于50×109/L .它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的旌旗灯号，也是须要给予干预的指征. 0 1 234
血红蛋白（g/L） ≥110109-9594-8079-65<65 白细胞（109/L） ≥ 4.0 粒细胞（109/L） ≥ 2.0
血小板（109/L） ≥ 100 99-7574-5049-25<25
普通认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平保持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型.血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周摆布降低到最低值，其降低敏捷，在谷底停留时间较短即敏捷回升，呈V型.红细胞降低出现的时间更晚.
化疗后骨髓按捺的规律具有以下意义：（1）它化疗疗程的间隔时间.理论上，化疗应当在最短时间内施以最强剂量，以敏捷按捺或杀灭肿瘤细胞.但化疗后骨髓按捺的恢复须要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；（2）涉及对2度骨髓按捺的处理.对于3度和4度骨髓按捺必须给予干预曾经成为共识，但对于2度骨髓按捺，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑.利用上述规律，有助于决策（后述）；（3）有助于及早发现骨髓按捺.根据化疗后骨髓按捺的规律后，能及早发现这一成绩并行响应处理.化疗后每两天检查一次血惯例即可达到这一目的.
二、骨髓按捺感化突出的经常使用化疗药物、病理生理及普通处理准绳
化疗药物针对的是生长活跃的细胞.除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，这是化疗药物导致响应不良反应的组织学基础.可以认为，几乎所有化疗药物都具有骨髓
按捺感化，不同仅在于程度而已.在经常使用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓按捺感化较强.在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓按捺的感化强于后者.紫杉醇类药物的次要副感化是过敏反应和四周神经炎，骨髓按捺感化尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓按捺感化较强.拓泊替康的骨髓按捺感化很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的按捺药物.以下“顺口溜”或许有助记忆：顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王. 三、化疗后贫血的处理
关于输入浓缩红细胞[4]：输入浓缩红细胞的长处是能敏捷提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相干的风险.当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常.对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征.如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可添加10g/L的血红蛋白.
关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的利用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成.很多化疗药物都分歧程度地影响肾功能（特别是铂类药物），从而惹起促红素分泌减少.是以，促红素特别适用肾功能有损害的患者，或对输血相干风险顾虑过多的患者.用法为促红素150u/kg 皮下打针，每周三次.使用的同时应当弥补铁剂和维生素B12 、
叶酸等.当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药.副感化少见.
四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理
关于抗生素的使用：（1）何时用？普通认为，对于粒细胞减少伴随发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓按捺的患者，不管有没有发热，均必须预防性使用抗生素.（2）用什么？理论上抗生素的使用应当以药敏为根据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药.通经常使用广谱抗生素，特别是须要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素.（3）何时停？如果患者有发热，应在发热减退至多48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用.
关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 的利用：G-CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的次要里程碑，如何使用好这一类药物对于包管化疗的进行非常次要.（1）何时用？对于3和4度粒细胞减少，必须使用.对于I度粒细胞减少，准绳上不必；对于2度粒细胞减少，是否利用基于两点：查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓按捺的历史.如果有，则须要使用；观近况，即明确患者目前处于化疗后的时间.如果化疗后很快出现2度骨髓按捺（两周之内），特别是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用.如果患者是在化疗两周当前出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓按捺的历史，则可以密切
观察，临时不必.（2）如何用？ A. 医治性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，普通用300ug/d；次要用于3～4度粒细胞减少；B. 预防性：3-5ug/kg/d，普通用150ug/d，次要用于此前有过4度骨髓按捺历史的患者，或者为了包管短疗程高密度化疗（如周疗）的进行.通常自化疗结束后48小时开始使用.C “对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，准绳上不必.但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了抚慰患者和规避风险，有时也使用G-CSF 150ug 1~2天.普通不提倡这类用法.（3）何时停？对于医治性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药.然而，临床上很多患者因为反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述尺度比较困难，故当白细胞总数两次超出10×109/L亦可考虑停药.对于预防性使用，应鄙人次化疗前48小时停用.
五、化疗后血小板减少的处理
关于血小板减少患者的护理：对于血小板减少而言，护理与药物同等次要.应留意以下成绩：（1）减少活动，防止受伤，须要时绝对卧床；（2）防止添加腹压的动作，留意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替.（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采纳压榨止血.如果是后鼻腔，则须要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察：留意患者神志、感觉和活动的变更及呼吸节律的改变.
关于单采血小板的使用：输注单采血小板能敏捷提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生.如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，不管有没有出血倾向，均应使用.普通而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万摆布.然而，外源性血小板的寿命通常仅能保持72小时摆布，而且反复输入后患者体内会发生抗体.是以，近年出现了一些新型药物，如重组人促血小板生成素.
关于重组人促血小板生成素（TPO）的利用：TPO为特异性的巨核细胞生长因子，感化于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间.用法为300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下打针，7天为一疗程.当血小板计数超出50×109/L可停用.其缺乏的地方是起效较慢，通常须要连续使用5天当前才有后果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其后果可能更好，有关的临床试验正在进行当中. 最初，用如下一段话作为骨髓按捺处理的小结：一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒.
