附件1:
项目健康档案卡
建档企业名称:
一、基本信息
1.姓名:
2.身份证号: 3.现住址: 市 (镇街) (小区)
4.联系电话:
5.来巢时间: 2020 年
6.来巢方式:□火车□高铁□长途客运□自驾□其他
7.健康状况:□无症状□其他症状□疑似病例□确诊病例
其他症状和体征:□发热:最高温度 ℃
□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛
□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛
□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血
□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他
8.发病后是否就诊:□否□是
如是，首次就诊日期: 年 月 日，就诊医院名称
9.是否医学观察: □否□是， 如是，观察开始日期: 年 月 日
10.是否住院:□否□是，如是，医院名称: 日期: 年 月 日
二、危险因素与暴露史
11.是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的
人:□是□否
12.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史:□是□否
13.是否去过农贸市场:□是□否□不清楚
若去过，病例是农贸市场的:□市场从业人员□供货 /进货商□消费者
□其他(含送饭、找人、途经等)
14.巢湖本地密切接触者信息;
(1) 姓名: 年龄: 性别: 手机号: 与本人关系:
(2) 姓名: 年龄: 性别: 手机号: 与本人关系:
(3) 姓名: 年龄: 性别: 手机号: 与本人关系:
(4) 姓名: 年龄: 性别: 手机号: 与本人关系:
承诺如本人上报信息不实导致疫情传播，承担法律责任。
承诺人:
填写时间:
