基层保险机构诉讼失败率居高不下的主要根源及缓解途径 基层保险机构诉讼失败率居高不下的主 要根源及缓解途径 何绍慰原嘉昊訾嫂丽 （河南大学经济学院，河南开封４７５００４） ［摘要］ 我国近年来保险业发展势头良好，业务规模和行业影响力迅 速提升，但与此相伴随的却是业务纠纷不断，且保险公司在诉讼活动中大多以 失败告终，这在基层保险机构体现得尤为突出。本文通过对部分基层保险机构 的调研发现，导致基层保险机构诉讼失败率居高不下的原因，虽有客观上的外 部环境因素，但更主要的还是保险公司自身重视不够，以及与产品条款设计、 内控制度及具体业务经营中的各种瑕疵有关。大量的诉讼失败案件不仅直接影 响保险公司的经营效益，更是严重影响了保险公司甚至整个保险行业的社会信 誉。因此，＂３前保险机构需要从战略层面高度重视诉讼失败问题，不断完善产 －品条款设计，全面落实内控制度，规范业务经营，并积极参与和推进外部环境 的优化建设。 ［关键词］ 基层保险机构；保险诉讼；诉讼失败率 ［中图分类号］Ｆ８４０．６６ ［文献标识码］Ａ ［作者简介］ 何绍慰，河南大学经济学院保险学系副教授；原嘉吴，河南大学经济学院保险硕士 生；訾嫂丽，河南大学经济学院保险硕士生。 １０３ 保险法律 一、引言 近年来我国保险业发展势头良好，业务规模及行业影响力都在快速提升。 作为保险企业的经营终端和服务窗口，基层保险机构（主要指市、县两级公 司）担负着极为重要的展业、承保、核保和理赔等基础性任务，其经营状况和 社会形象在很大程度上决定了我国保险行业的整体发展水平。然而，大多数基 层保险机构在实现业务快速增长的同时，相关的业务纠纷也居高不下，且调解 等非诉讼手段在基层保险诉讼活动中的应用相对较少，保险诉讼案件呈逐年上 升态势。调研发现，由于多方面的原因，绝大多数保险诉讼案件都以保险公司 失败而告终， “败多胜少”已成为常态，个别基层保险机构甚至连续多年尚无 胜诉案例。诉讼是市场经济条件下正常解决纠纷的方式之一，但是诉讼失败率 长期居高不下，这不仅直接影响了保险企业的经营效益，更是严重损害了保险 企业甚至整个行业的社会信誉，这对于当前正在着力推进的保险行业信誉建设 势必带来严重的负面影响。 保险公司“败多胜少”的现象早已引起有关专家和学者的关注，但该现象 近年来不但没有得到有效缓解，反而在个别地区呈加剧态势。长期居高不下的 诉讼失败率已使得部分基层保险机构对诉讼问题麻木不仁。不仅如此，部分基 层保险机构甚至出现在多方面考虑后鼓励被保险人选择诉讼方式解决纠纷并纵 容诉讼失败等极端情形，这就使得基层保险诉讼问题更为复杂。切实降低诉讼 失败率，维护保险机构的正常利益及整个行业的社会信誉，成为亟待研究解决 的现实问题。 二、我国基层保险机构诉讼失败率居高不下的主要根源 实践上造成我国基层保险机构诉讼失败率居高不下的具体原因是复杂的、 多方面的。基于现有的文献成果，结合对部分基层保险机构的调研分析，笔者 将其归结为外部环境因素和保险机构自身存在的问题两个方面。 １０４ 基层保险机构诉讼失败率居高不下的主要根源及缓解途径 （一）社会大环境总体上对保险机构不利 当前，影响保险诉讼活动的外部因素主要来自基层、地方、律师 中介及社会压力等几个方面。 １．基层缺少具有专业素质的人才及深层的司法认识上的偏差问题对保 险公司极为不利 保险合同具有高度专业性， “外行看不懂，内行讲不清”是对保险合同特 征的一个非正式化的表述。这种说法虽然不够严谨，但它确实道出了保险合同 的专业性和复杂性。保险合同的专业性特点要求负责审理保险纠纷案件的法官 不仅需要熟悉保险法等相关法规，还须深刻领会保险的基本原理和运行特 点，进而对复杂的保险纠纷案件进行科学合理的判断和审理。然而，由于我国 保险法建设滞后，且相对于其他民事诉讼活动而言，保险诉讼仅仅是业务实践 中极小的一个领域，大多数基层法官既没有受过良好的保险法教育培训，也缺 乏丰富的经验积累，对保险法及保险的基本原理缺乏专业的认知和判断，极易 出现理解偏差，甚至“同案不同判”现象也屡见不鲜。此外，部分基层的 法官对保险的“歧视”性思维理念也根深蒂固。保险合同中合理设定的免责条 款常被基层法官不假思索地认定为“霸王条款”，保险机构的合理诉求及合法 抗辩也常被漠视，有的法官甚至将判决保险公司败诉认为是“扶弱济贫”的做 法，符合社会正义（张艳峰，２０１２）。这源于客观上的专业素质问题及主观上 的歧视和偏见，基层在审理保险纠纷案件时不仅常滥用“不利解释权”， 对于本身并无歧义的条款作有利于被保险人的解释；还经常存在滥用“自由裁 量权”等情况，即直接对事实和证据本身进行自由裁量，而不是在证据确凿、 事实清楚情况下行使自由裁量权。 “不利解释权”和“自由裁量权”的滥用使 得保险机构在诉讼活动中显得极为被动。 ２．地方的态度和价值取向对保险公司不利 我国正处于改革转型的特殊时期，基层社会矛盾较为尖锐， “维稳”、 “促和谐”成为地方的一项重要任务。由于在保险交易过程中保险机构处 于主导地位，被保险人和投保人通常被认为是保险纠纷中的“弱势群体”。地 方“保护弱者”的倾向常明显。为减少社会矛盾，避免可能引发的群体性 事件，预防上访等极端事件发生，地方在涉及保险纠纷的事件中过度偏袒 １０５ 保险法律 投保人和被保险人现象普遍存在，尤其是社会影响面相对较大的灾害性事件发 生之后，￣１２０１６年某地城市发生洪涝灾害，导致部分投保车辆的发动机受损， 某保险公司按照车险条款中规定的免责事由作出拒赔决定，但地方却以促 进社会和谐为由要求保险公司放弃免责权利。我国保险诉讼案例中明显存在对 弱者利益保护过当的现象（刘申，２０１５），地方的这种态度和价值取向一 方面迫使基层保险机构放弃合理的诉求及抗辩机会，另一方面也在很大程度上 为助长了基层对保险公司的歧视和偏见，加剧司法不公的现象。 ３．部分律师中介存在恶意坑害保险公司利益的行为 出于“个人理性”，在缺乏有效监管的市、县级地区，代理律师为追求个 人收益最大化，常存在恶意坑害保险公司的现象，甚至存在个别代理律师故意 串通投保人、保险机构内部人员和其他相关人员“里应外合”谋取不合理的保 险赔偿等极端情形。专业律师的违规违法行为极具隐蔽性，大多案件都未能被 及时发现（曹晓烨、徐冰洁，２０１６）。需要注意的是，部分擅长代理保险业务 的专业律师，要么来自基层曾具有审理保险纠纷案件的法官，要么曾有基 层保险公司的工作经历，他们熟悉保险公司业务管理流程及保险诉讼Ｔ作管理 程序，极为擅长搜寻对保险公司不利的相关证据，并通晓如何利用社会及 压力等多种手段影响诉讼结果。同时，由于各保险机构之间缺乏有效的赔 案信息交流机制，预防能力相对较弱，这就给部分恶意坑害保险公司利益的专 业律师机构提供了更多的寻租空间。 ４．社会宣传总体上对保险机构不利 “重业务、轻理赔、弱管理、淡服务”的现象在基层保险机构长期、普遍 存在，理赔质量和服务水平总体低下，严重影响了保险行业的社会形象。在当 前特殊的社会转型期， “负面新闻”的社会关注度明显高于“正能量新闻”， 而当前部分媒体机构在扭曲的价值理念下，为更多地引起社会关注，常存在故 意夸大保险负面形象，甚至恶意歪曲事实做出负面报道的情形。相对而言，社 会很少关注保险机构的先进事迹，而总是倾向于错误解读有关保险公司拒 赔的各种负面消息。这一方面加大了保险机构与消费者之间的沟通难度，使得 调解和协商等非诉讼手段的应用受到，也极大地制约了保险机构在诉讼案 件中的胜诉概率，如基层保险机构为避免引发不必要的社会负面影响而放弃抗 １０６ 基层保险机构诉讼失败率居高不下的主要根源及缓解途径 辩，即使具有明显拒赔理由的案件，地方和基层也可能考虑社会影响 而故意使得审判结果有失公允。 （二）保险机构自身存在的问题和缺陷使其在诉讼活动中极为被动 从实践上看，虽然外部环境因素总体上对保险机构不利，但保险公司自身 的重视程度以及产品条款设计及业务经营中存在的各种瑕疵才是导致基层保险 机构诉讼失败的最重要原因。实际上，虽然存在一定程度上的司法不公之嫌， 但绝大多数保险败诉案例都与保险公司自身重视不够、经营不规范、不严谨等 现象密切相关。 １．保险合同条款及相关单证存在瑕疵 当前，大多保险公司使用的保险条款以及办理保险业务使用的各类单证存 在不少极易引发纠纷的瑕疵（任以顺，２０１４）。最典型的问题就是单证设计及 使用不规范，条款设计过于专业化，内容晦涩难懂。由于我国保险教育落后， 社会对保险合同的理解和认知能力相对有限。对于过于专业化的保险条款及其 中诸如“现金价值”、“保费豁免”、 “保单质押”、“红利保额”等专业概 念。投保人、被保险人乃至基层法官等大多难以准确理解，这一方面极易导致 合同纠纷；另一方面，也更为重要的是，按照保险法的相关规定，当保险人与 投保人、被保险人或者受益人对合同条款的认识有争议时，人民应当作有 利于被保险人和受益人的解释。由此，合同条款及相关单证设计上的瑕疵就常 成为基层在审理保险纠纷案件时滥用“不利解释权”和“自由裁量权”的 主要诱因。 ２．基层保险机构普遍存在内控不足及业务经营不规范现象 基层保险机构普遍存在“重业务、轻管理”的现象，内部控制不严格、 业务经营不规范的现象长期、普遍存在。较为典型的例如，在展业活动中为盲 目拓展业务量而对客户进行误导、忽视免责条款的提示说明、省去投保人在保 险单上签字盖章的流程，在核保业务中为增加业务量而故意放弃严格的核保要 求，以及在理赔调查中的不及时、不严格等情形。从实践上看，大多基层保险 机构都未能严格执行内部控制制度，在展业、承保、核保、理赔等各业务环节 上几乎都存在瑕疵，进而成为诉讼活动中的不利证据，外部的司法环境本身就 １Ｏ７ 保险法律 不利于保险公司的社会大背景，无疑会显著降低保险公司的胜诉概率。 ３．基层保险机构存在重视不足、敷衍应对甚至“纵容”诉讼失败情形 由于诸多方面的原因，保险诉讼失败问题一直未能引起保险公司的高度 重视，有关资源投人严重不足。对于改善诉讼活动至关重要的法律咨询部门， 通常仅在省级分公司以上机构设立，大多基层保险机构仅设置法务处理岗位。 而且基层保险机构普遍视业务拓展为第一要务，法务工作未能得到足够的重 视，无论是在法务人员数量还是在队伍总体素质上都难以确保诉讼活动的正常 需要。况且，按照目前绝大多数保险公司的诉讼管理，基层保险机构若要 通过调解等非诉讼手段解决保险纠纷，需面临内部烦琐的申请程序，效率极其 低下。另外，在保险机构“收支两条线”的财务制度安排下，诉讼失败造成的 经济损失与基层保险机构的利益得失关联不大，从而导致基层保险机构难以深 刻认识诉讼失败带来的严重后果，因而存在敷衍应对的情形。从实践上看， 有的保险机构法务人员仅仅负责收传票、写报告等基础性工作，而实际的诉 讼工作完全交由外聘律师处理。但外聘律师不仅面临并非精通保险知识的局 限，而且极易滋生较为严重的委托代理问题，导致诉讼的效率和胜诉率大大 降低。 三、有效缓解基层保险机构诉讼失败率居高不下问题的主要途径 值得警惕的是，诉讼失败率长期居高不下极易产生不良的“示范效应”， 使得协商、调解等相对更为理想的保险纠纷解决手段的使用受到，保险纠 纷更加依赖诉讼手段，以致出现恶性循环，给整个保险行业的发展带来不良影 响。基于上述分析，要切实缓解我国基层保险机构诉讼失败率居高不下的问 题，需做好以下几个方面的基础工作。 （一）从战略层面高度重视诉ｉ￣－Ｙ－作，完善诉讼工作程序 保险公司须站在战略层面上高度重视保险诉讼工作，确保必要的资源投入， 强化法律咨询部门对基层机构的业务支持，加强基层法务人员队伍建设，提升法 务人员总体素质水平。同时，还需规范诉讼工作管理程序，尽量简化内部调解审 １０８ 基层保险机构诉讼失败率居高不下的主要根源及缓解途径 批程序，鼓励基层保险机构尽量争取调解等非诉讼方式解决保险纠纷。 （二）深入完善保险合同条款及单证设计 保险合同的格式条款的具体内容常因其具有不易理解的特点而被基层法 院视为霸王条款和歧义条款，成为诱发基层法官滥用“不利解释权”和“自由 裁量权”的重要依据。因此，当前保险机构应加强产品条款拟定环节的法律 风险评估（傅盛阳、蔡欣欣，２０１４），在此基础上不断推动合同条款的修订和 完善。保险条款及保险机构在业务经营中的各种单证不仅要严谨、规范，而 且应尽量简化、通俗化，尽量使得文字浅显易懂，最大限度地避免理解上的 分歧，从而降低在诉讼活动中法官滥用“不利解释权”和“自由裁量权”的 情况。 （三）全面落实内控制度，严守合规底线，规范经营行为 实际上，绝大多数保险公司都已构建较为完善的内部控制制度，但这一制 度在基层保险机构的实际业务中很少得到有效落实。因此，当前必须采取及时 有效的措施，全面落实内控制度，对基层保险机构在展业、承保及理赔等各环 节的违规及疏忽行为进行严格的管理和惩戒，不断提升业务人员的基本素质， 规范经营行为，尽量减少保险机构自身在经营行为中存在的各种瑕疵所带来的 诉讼隐患，从而防止被动局面的产生。 （四）积极参与和推动外部环境的优化建设 首先，须加强与地方及等司法部门之间的沟通协调，积极争取对 保险行业的理解和支持，其次，须继续完善保险纠纷诉调对接模式，并以举办 研讨或培训活动等多种方式提升基层法官的保险专业水平，尽量争取公平、公 正的司法氛围。再次，须继续深化行业的信誉建设，合理引导社会，努力 改善行业形象，逐步消除媒体恶意炒作保险机构负面信息的情形。最后，须加 强对保险消费者的教育，从源头上消除社会大众对保险行业的偏见和误解，逐 步引导保险消费者的理性维权。 １０９ 保险法律 参考文献 【１】张艳峰．浅析保险公司在诉讼中败多胜少的原因卟保险研究，２０１２（３）． 【２】刘申．保护弱者利益原则在保险诉讼中的运用分析ＵＪ．保险职业学院学报，２０１５（４）． 【３】曹晓烨，徐冰洁．保险诈骗犯罪手法分析及防范策略研究 ．安徽警官职业学院学报 ２ｏ１６（２１ 【４】任以顺．保险公司的败案内因剖析 上海保险，２０１４（９）． 【５】傅盛阳，蔡欣欣．关于保险机构诉讼案件的调查与思考——以福建省为例Ｕ１．福建金 ［编辑：刘延辉］ １１０
