“以家庭为中心”的护理模式在早产儿
护理中的应用现状
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[摘要] “以家庭为中心”的护理不仅继承了以往护理的概念, 同时鼓励父母的全程参与照护, 促进早产儿及家属的身心健康，有利于早产儿的家庭照护。本文对早产儿的特点、早产儿父母心理特点、“以家庭为中心”护理的核心概念、实施具体内容和运用效果进行分析总结，为临床开展以家庭为中心的护理（family-centered care，FCC）模式提供依据和指导。
[关键词] 以家庭为中心的护理；早产儿； 父母；护理
早产儿指的是胎龄在37周之前出生的活产婴儿，大部分早产儿出生时的体重低于2500g，由于各器官发育不成熟,免疫功能不完善,出生后即被送入新生儿重症监护室(NICU),造成早产儿和父母长时间的分离[1]。早产儿父母往往因无法陪伴患儿，对早产儿相关知识了解不够,护理经验的缺乏，母婴之间正常关系形态的无法建立而产生巨大的心理问题。以家庭为中心的护理（family-centered care，FCC）将关注的重点由疾病本身逐渐扩展至患儿及其家庭[2]。在FCC模式中，使早产儿得到父母的全程照护，使早产儿父母便捷的与医护人员有效沟通，使医护人员根据患儿及其家庭的情况为其制定个性化的护理措施，此模式有利于促进早产儿的生长发育，减少住院时间，降低早产儿父母的焦虑情绪。本文从早产儿的特点、早产儿父母心理特点、FCC的核心概念、实施具体内容、 运用效果等方面进行综述。
1. 早产儿生理发育特点及临床表现
早产儿免疫系统发育不完善，来自母体的抗体含量少，故抵抗力差，极易继发感染危及生命；呼吸中枢发育的不成熟，使早产儿出现青紫发作、肺膨胀不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；体温调节中枢发育的不成熟，使体温易随环
境温度的变化，出现忽高忽低现象，不能维持稳定的正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合征，又因外界温度太高，导致发热；消化系统发育的不成熟，容易引起呕吐、腹胀、腹泻等；神经系统发育的不成熟，容易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血;循环系统动脉导管开放发生率高，毛细血管脆弱易于出血[3]。因此，早产儿尤其是极低出生体重儿，出生后常需要在NICU监护很长一段时间。
2. 住院早产儿父母心理特点
早产儿入住NICU后，母婴分离，早产儿父母不能亲自参与照护，他们无早产儿照顾经验，感到自己不知如何照顾孩子而产生无助感[4]，他们担心孩子会有生命危险、留有后遗症、并发严重感染等，因此内心承受巨大压力，对心理造成极大冲击，出现严重焦虑情绪，引发身体和心理强烈的应激反应，造成生理和心理上的创伤，有较多研究结果显示，早产儿母亲有较重的恐惧、焦虑、抑郁、愧疚、无助、担忧、无奈、悲伤等负性情绪体验[5]，这种高水平的焦虑不仅存在于患儿住院期间，而且可持续到患儿出生后两年[6]。这种焦虑状态不但影响其自身健康，甚至产生敌对情绪，导致医患矛盾甚至暴力侵袭发生。
3. FCC的核心概念
FCC在内涵上秉承了整体护理的概念,但它更强调了家庭在患儿疾病康复过程中的重要作用和地位。FCC 模式不再把患儿当作单一的临床病例看待,而是意识到患儿属于一个家庭、一个社区和一种生命或文化的特殊形式[7]。它的核心概念是尊重患儿及家庭,传送健康信息,尊重患儿选择权,强调患儿家庭及照顾者间的协作,给予力量及支持,有弹性、授权[8]。它的特征是以建立患儿、家庭和照顾者之间的良好关系为基础，传递健康信念，尊重病人和家庭的选择权，并强调三者间的协作。护士作为人类健康的促进者、教育者、指导者，在开展FCC工作中起着协调、指导的重要作用。具体说来就是为患儿营造一个轻松的家庭氛围，满足家长及患儿情感上的需求；允许家长留下照护患儿，与护理人员一起执行护理活动，为孩子提供正常的支持、照顾，以满足患儿生理、心理需求，使患儿达到身心健康、早日康复的目的。
4. FCC的实施方法 4.1入院宣教 4.1.1宣教内容
早产儿入院接受护理治理后,医院要为家属提供一对一宣教[9]，宣教内容一般包括NICU的环境情况、治疗、护理的程序、患儿的发育、患儿目前的情况，早产儿的相关知识及家庭护理内容如保暖、喂奶、沐浴、脐部护理、皮肤护理 、预防感染、婴儿抚触等。
4.1.2宣教形式
可包含多种形式，如自制的一些健康教育视频或《入院须知》宣教手册（环境介绍、病房情况、患儿每日接受治疗和护理的情况）以及一些公开出版的刊物和网络资源。
4.1.3宣教目的
使家长初步了解相关知识，减轻父母因与患儿分离以及对患儿可能的预后不良所产生的焦虑、沮丧，增强信心，促进其与医护人员讨论交流，以便父母能以更积极的心态去参与治疗和护理。
4.2家长课堂
在NICU的示教室内建立家长课堂，以便为早产儿父母更好地开展宣教活动和心理支持工作。通过课堂培训、一对一操作示范[10]，讲解早产儿的特点，常见疾病的症状、治疗、护理要点、并发症及转归等，对家长如何妥善照顾孩子进行科学指导，帮助父母认识早产儿的外表、行为和情况，指导父母读懂早产儿的行为暗示和促进生长发育，鼓励家长参与讨论，提出问题和建议。对要求掌握的操作技术，如新生儿沐浴、脐部护理、抚触等，先由讲授者示教 ，尽量使操作程序简化，强调注意事项，然后再由家长练习操作，讲授者在旁督导，对出现的操作及时纠正，使家长正确掌握。而母亲对母乳喂养知识和技巧的掌握程度决定了
母乳喂养的成败[11]，因此对哺乳期的母亲进行个性化辅导对坚定母乳喂养决心非常必要。
4.3新的探视制度
在不违反科室规定的情况下，患儿父母可根据其需要随时到NICU进行探视，向患儿家属介绍NICU的基本情况，传授无菌观念，并完成消毒隔离程序，做好手部消毒、灭菌，并穿好隔离衣，戴好一次性口罩、 帽子及鞋套以防患儿感染
[12]。
4.4父母参与护理工作
早产儿住院期间，鼓励患儿父母参与护理工作是重要的内容。医护人员安排父母在做好消毒隔离措施后到床旁，由经过培训的护士进行操作示范，如母乳喂养姿势、新生儿沐浴、脐部护理、抚触等 ，鼓励家长动手练习，掌握操作要点。患儿父母在参与患儿护理工作时，既能与患儿建立情感联系，又能得到自身角色功能的满足。患儿父母在NICU参与护理工作后学习到的护理知识，有益于患儿出院后居家护理的进行。医护人员也要帮助患儿父亲参与护理工作，因为较母亲而言，父亲很难时刻守在患儿床旁，在与患儿建立情感关系时会遇到更多的困难。医护人员应该教会患儿父母如何观察患儿的病情变化、掌握患儿的特点及需求、正确及时地做出反应，从而使患儿父母直接参与护理工作。
4.5袋鼠式护理
袋鼠式护理的实施者以父亲和母亲为主，由专门受过袋鼠护理方法的责任护士进行指导：家长60°仰卧在靠椅上，患儿赤裸全身俯卧于家长裸露的胸口，新生儿背部及身体后面覆盖毯子，同时为了保障新生儿的安全，指导母亲用一只手托住新生儿的臀部，另一只手置于新生儿背部，以防止新生儿滑落。在此过程中密切监测并记录早产儿各项生命体征变化、摄入奶量和体重。
4.6 阶段性评估
评估家属在极早产儿初入院、病情加重、病情稳定、出院前期等不同时期的心理状态，并给予针对性的心理护理; 每周定期通过口头问答及实践操作对极早
产儿父母的照顾能力进行评估，纠正其错误认知及护理方式，对其积极参与给予肯定。
4.7建立微信群
微信是一种跨平台的通讯工具，可通过网络即时地传递文字讯息、档案、语音 与视频交流，不受时间、空间的约束，可以互相交流学习并将各自的学习资料上传实现资源共享［13］。医护人员通过微信方式，回答并指导患儿家属的育儿问题，使用文字、图片、视频等方式来交流，定期上传早产儿疾病的健康教育内容，早产儿家庭护理指南，包括早产儿家庭生活环境的要求，口腔、眼部、脐部、臀部护理知识，喂养知识，家庭预防感染措施，早产儿生命体 征的观察，早产儿神经体格发育状态，早产儿代谢性疾病，呼吸系统疾病等各种常见疾病的注意事项和护理内容，以及通过微信提醒早产儿家长随访随诊时间等［14］。
4.8早产儿的延续性护理支持
早产儿出院后，制定“出院患儿随访记录单”， 在患儿出院第3-7天，责任护士负责电话随访，随访前须提前阅读病历［15］，对早产儿父母进行掌握日常护理、特殊情况的专业指导，同时解答患儿父母的疑问。医护人员对早产儿进行院外护理干预和追踪研究，降低了早产儿疾病的发病率和病残率，减轻了家庭和社会负担，同时提高了家长的依从性和满意度，降低了早产儿父母的焦虑。
5. FCC的实施后的效果 5.1早产儿的健康状况
对早产儿实施FCC后，可明显促进其生长发育，有助于喂养，减少机械通气时间、减少患儿窒息发作、使心率更加规律、降低感染率等。能够降低患儿中重度支气管和肺发育不良的发生率。
5.2减少住院时间
在住院期间，让家长全面掌握早产儿的护理要点和注意事项，提高护理能力．把院内护理向家庭延伸，使患儿在家里也能得到较规范的护理操作，
从而减少住院时间。目前，FCC在欧美等发达周家已被广泛应用，且被认为是为患儿提供护理的最好方法，已被确认在减少住院时间、增进母婴交流、提高远期疗效等方面具有积极作用［16］。
5.3早产儿父母的心理健康
FCC能够明显改善患儿父母的心理健康。鼓励父母参与早产儿护理及亲子互动 ，对其提供心理支持 ，能够促进亲子关系建立，父母与医疗人员共同参与早产儿的住院护理时，父母不仅获得了更多的护理知识，心理压力会减轻，信心有所提升。
5.4降低早产儿父母的焦虑
多项研究证实，实施FCC能够明显改善患儿父母焦虑的心理状态［28-30］。国内的一项调查发现，采用FCC模式可以很好地满足早产儿父母角色以及情感上的需求，而且对早产儿生长发育和智力发育有一定的促进作用［28］。有研究显示，早产儿母亲得到其他早产儿家长的支持后，焦虑、抑郁水平明显降低［29］。另有足够的证据表明，与患儿亲密接触可以增强患儿父母的满足感，减轻其心理压力，强化其信心与能力［31］
5.5提升家长满意度
提升患儿父母满意度 在FCC的实施过程中医护人员与家长的合作，使家长有更多的机会参与患儿治疗的决策，家长也获得了更多照顾患儿的技能以及与患儿亲密接触的机会，他们同时也感受到了医护人员对他们的尊重以及对患儿的悉心照顾，这些也都无形之中提升了家长对医护人员的满意度。
6小结
近年来，随着围产医学的发展，极早产儿的存活率不断提高，但其众多的并发症给自身、家庭和社会带来不小的负担[19]。由于早产儿常在出生后立即被送入NICU进行集中监护，这样的母婴分离将持续至新生儿出院。母婴分离阻碍了母子之间正常的接触和情感沟通，导致母亲社会角色中断或被延迟，出现社会角色紊乱，使母亲心理状态不稳，并出现焦虑、抑郁等情绪问题[20] 。在新生儿科有效
开展“以家庭为中心”的护理，让早产儿和父母交流、家长参与式护理、家长课堂、出院后的电话随访等一系列措施，实现了早产儿由院内至家庭的延续护理，有利于促进早产儿的生长发育，减少住院时间，降低早产儿父母的焦虑，值得临床推广应用。尽管FCC已逐渐成为护理领域的发展方向，但受环境及条件的，在NICU的日常工作中FCC并没有得到积极的实施。接受并实施FCC意味着一系列制度及传统观念的变更，需要全体医护人员的理解和积极的改变。FCC在NICU的推广使用，必将会对患儿、患儿家庭及医护人员产生深远的影响。
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作者：苏静
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