健伊特顾客健康咨询评估档案
姓名： 性别： 年龄：
职业： 电话： 婚否：
肥胖度： □上身胖 □中间胖 □下身胖 □全身胖
健康建议: 伊动力1型
喜吃： □煎炸、油腻 □饮料 □零食 □冰冷食物 健康建议：伊动力2型/2型
活动情况：□积极 □偶尔 □无锻炼健身
睡眠情况：□失眠 □多梦 □易醒 □难以入睡 □打呼噜
健康建议: 伊动力1型/3型
情绪状况：□脾气暴躁 □容易生气 □郁闷 健康建议: 伊动力1型
胃 肠：□便秘/便溏 □咽喉不适 □口臭/口干/口苦 □胃胀气 □胃区结节 □胃寒
健康建议：伊动力2 型/3型
□饮食不规律
面部状况：□眼角下斑 □全脸有斑 □嘴周有斑 □额头有斑
健康建议：伊动力1型/4型
□唇部周围长痘 □下巴长痘 □全脸长痘
健康建议：伊动力1型/2型
□头晕 □头痛 □胸闷、心慌 □手麻 手无力
健康建议: 伊动力1型/4型
白带异常： □稀 □稠 □多 □黄色 □乳白色 □豆腐渣 □咖啡色
□阴道炎 □瘙痒 □异味 □下腹坠胀
健康建议: 伊动力1型
月经不调： □准时 □提前 □推后 □6天以内 □6天以上
□回经 □痛经 □淋沥
月经经量： □多 □少 颜色：□黑 □血块 □暗 □鲜红 □粉红
健康建议: 伊动力1型/3型
乳 腺: □乳腺增生 □小叶增生 □乳腺纤维瘤 □囊性乳腺 □经期乳房胀痛 筋 □乳晕发黑 □乳晕有褶皱 □副乳 □蝴蝶袖
□乳房有青健康建议: 伊动力1型/4型
性生活 ： □性冷淡 □阴道干涩 □性交痛 □性无高潮 □臀部有坐茧 发黑
健康建议：伊动力2型/3型
颈肩状况：□颈椎增生 □肩周炎 □肩肌劳损 □手麻木 □手臂酸痛 □背痛
健康建议：伊动力1型
腰腿状况：□椎间盘突出 □骨质增生 □脚抽筋麻木酸软 □风湿痛 □腰痛 垮痛
□膝盖痛 □坐骨神经痛 □天气变化痛 □关节痛 □关节凉 □关节酸软
健康建议：伊动力1型/3型
腹部状况:
宫 颈：糜烂□轻 □中 □重 □宫颈炎 □宫颈息肉 □宫颈肥大 □宫颈囊肿
健康建议: 伊动力1型/2型/3型
子 宫：结节□左边 □右边 □粘连 □肥大 肌瘤：□左边 □右边
健康建议: 伊动力1型/2型/3型
输卵管：堵塞□左边 □右边 □输卵管粘连 输卵管结节□左边□右边
附件 结节□左边□右边
卵 巢：囊肿□左侧 □右侧( 公分) 结节：□左边 □右边（ 公分）
健康建议: 伊动力1型/2型/3型/4型
盆 腔：□盆腔炎 □盆腔积液 □盆腔粘连 □俩侧腰酸 □小腹坠胀 □小腹隐痛
健康建议: 伊动力1型/2型/3型
臀部状况:
卵 巢: □左侧痛点 □右侧痛点 输卵管: □左侧痛点 □右侧痛点
子 宫: □左侧痛点 □右侧痛点 宫 颈: □左侧痛点 □右侧痛点
附 件: □左侧痛点 □右侧痛点
健康建议 ：伊动力1型/2型
生育情况：□正常分娩 □剖腹产 □人流 □药流 □宫外孕
健康建议: 伊动力1型/2型/
其它手术；
疗程建议：
后期疗程建议：
专家： 时间：
