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编码：
第34届台州市青少年科技创新大赛
科技实践活动申报表
活动名称：______________________________________________________
申 报 者：______________________________________________________
申报者所在学校：________________________________________________
活动辅导机构（没有可不填）：____________________________________
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ AEV（环境科学）
□ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学）
□ AMI（微生物学） □ AOT（其它）
台州市青少年科技创新大赛组织委员会制
第34届台州市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、活动实施者情况及活动简介
活动名称 活动实施群体或小组名称 活动开展时间 自 年 月 至 年 月 申报者所依托学校或校外机构(按重要性排序) 年级范围 通讯地址 姓名 主要指导教师 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 参加人数 邮编 职务/职称 电话/电子信箱 活 动 简 介 （限500字以内）
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B、审查、推荐意见及比赛评审情况
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 活动 实施 单位 审查 及上 报意 见 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者代表签字： 同意上报该活动参加第 届台州市青少年科技创新大赛。 单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 该活动于 年 月 日在 县（市、区）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 县级组 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意织机构 审查及 上报参加第 届台州市青少年科技创新大赛。 推荐意 见 县级评委会负责人签名： 县级组织机构盖章 县级组织机构负责人签名： 年 月 日 该活动被评为第 届台州市青少年科技创新大赛优秀科技实践活动 等奖。 市级大 赛评审 机构评 审意见 台州市大赛评委会负责人签名： 台州市大赛组织机构盖章 台州市大赛组织机构负责人签名： 年 月 日 备注 注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。申报者一栏须填写完成
项目的团体(小组、班、队、学校或其他单位)名称。 2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
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