XX人民医院围手术期质量安全评价指标单
住院号： 姓 名： 术 式： 医 师： 手术适应症 手术禁忌症 理化检查项目 术前讨论（限于甲、乙类、新开展手术、合并严重 内科病者） 术前小结 麻醉前访视 麻醉风险 手术医师资质 手术并发症和医疗意外预测 各项知情同意书 手术安全核查 术中麻醉意外及记录 改变术式再签署同意书 手术记录 术后首次记录 手术病理标本 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 评价时间：
有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 术后生命体征监测 麻醉术后访视 切口愈合 植入人工材料的记录 重大手术报告审批 计划外再次手术
有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 有：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 无：□ 科室质控小组：
