我院质子泵抑制剂合理应用情况分析
目的：了解笔者所在医院质子泵抑制剂门诊和病历医嘱用药情况，促进临床合理用药。方法：抽取2013年9月1-30日笔者所在医院含质子泵抑制剂的处方和医嘱16 837条，从用法用量、适应证等方面分析其使用的合理性。结果：不合理处方和医嘱共1683条（10%），其中用法用量不规范的处方、医嘱1347条（8%），超说明书适应证的处方、医嘱336条（2%）。结论：质子泵抑制剂的应用基本合理，但也存在无适应证和用法用量不适宜的现象。
标签： 质子泵抑制剂； 合理用药
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPIs）为H+-K+-ATP酶抑制剂，可抑制胃酸分泌；临床常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。目前关于质子泵抑制剂的研究主要集中于不同剂量及种类质子泵抑制剂的疗效对比分析[1-3]。随着质子泵抑制剂的临床应用越来越广泛，评估其临床应用的合理性显得非常必要。本文分析了2013年9月1-30日笔者所在医院使用质子泵抑制剂的处方及医嘱，为质子泵抑制剂的临床应用提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取2013年9月1-30日笔者所在医院所有使用质子泵抑制剂的处方及医嘱16 837条。
1.2 方法
调查并记录患者的年龄、性别、诊断和质子泵抑制剂的名称、用法用量及疗程等。根据《中国临床用药指南》、《处方管理办法》和相关药品的说明书，参考国内外质子泵抑制剂循证医学研究结果，分析质子泵抑制剂的适应证以及其用法用量是否规范，以评估其用药合理性。
2 结果
2.1 处方及医嘱分布情况
共抽查使用了质子泵抑制剂的处方及医嘱16 837条，其中消化内科用药为2606条（15%），其他科室用药14 231条（85%）。处方分布如下：泮托拉唑占61%，雷贝拉唑占17%，奥美拉唑占18%，兰索拉唑占4%；其中用法用量不规范的处方、医嘱1347（8%），超说明书适应证的处方、医嘱336条（2%）。
2.2 无适应证使用质子泵抑制剂的情况
根据质子泵抑制剂药品说明书规定的适应证及《中国临床用药指南》，2013年9月笔者所在医院无适应证应用质子泵抑制剂处方和医嘱有336条，具体如下：（1）心脏神经官能症；（2）慢性阻塞性肺疾病、糖尿病；（3）冠心病、PCI术后、高血压；（4）肛裂；（5）肺部感染、重度营养不良；（6）痛风性关节炎、高脂血症、肥胖症；（7）偏头痛；（8）右侧三叉神经痛；（9）全身多处软组织挫伤；（10）胸闷；（11）肺癌脑转移、肺部感染；（12）脊髓病；（13）痛风性关节炎、椎间管狭窄；（14）慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎；（15）脑血管后遗症、痛风、糖尿病、高血压、贫血。总之，笔者所在医院部分质子泵抑制剂的处方和医嘱存在无适应证用药的情况。
2.3 质子泵抑制剂用法用量不规范情况
2013年9月笔者所在医院质子泵抑制剂用法用量不规范的处方及医嘱共1347条，涉及药物包括泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑和兰索拉唑等。处方和医嘱分析的结果显示，质子泵抑制剂的使用存在以下不规范的情况：（1）泮托拉唑注射液的用法用量宜为（40 mg/80 mg，静脉滴注，2次/d），处方和医嘱中泮托拉唑注射液的用法用量（40 mg/80 mg，静脉滴注，2次/d）偏多；（2）奥美拉唑注射液用法用量（60 mg，静脉滴注，1次/d或2次/d），单次剂量超过了说明书推荐的剂量（40 mg）；（3）雷贝拉唑钠肠溶胶囊和雷贝拉唑肠溶片的用法用量（10 mg，口服，2次/d）不符合说明书的规定（成人每日口服10 mg/次，根据病情也可每日口服1次20 mg）。这说明质子泵抑制剂的用法用量存在单次剂量偏大、给药次数偏多以及给药间隔不适宜。
3 讨论
2013年9月笔者所在医院医院质子泵抑制剂的调查分析结果显示：（1）部分质子泵抑制剂的处方和医嘱存在无适应证用药的情况；（2）质子泵抑制剂的应用存在用法用量不符合说明书规定的情况。
质子泵抑制剂作用于胃酸分泌的终末环节，可通过抑制胃壁细胞的胃酸分泌剂量依赖性抑制基础胃酸分泌和刺激条件下的胃酸分泌。质子泵抑制剂具有良好的疗效，临床应用日益广泛。根据《中国临床用药指南》和药品说明书的规定，质子泵抑制剂可应用于以下情况：（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；（5）十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollonger-Ellison综合征。除了上述质子泵抑制剂的适应证外，笔者所在医院处方和医嘱中还存在将质子泵抑制剂用于非推荐的疾病，如心脏神经官能症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、高血压、肛裂、肺部感染、重度营养不良、痛风性关节炎、高脂血症、肥胖症、偏头痛、右侧三叉神经痛、全身多处软组织挫伤、胸闷、肺癌脑转移、脊髓病、痛风性关节炎、椎间管狭窄、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、脑血管后遗症、贫血等。这说明笔者所在医院质子泵抑制剂的应用存在无适应证用药的情况。
质子泵抑制剂抑制胃酸分泌的作用强、时间长，治疗时应密切观察患者临床动态，根据病情需要将用药量控制在治疗所需的最低剂量内。因此，首次治疗用药以及预防应激性胃炎、上消化道出血和反流性胃炎时，质子泵抑制剂的用法用量宜选用药品说明书推荐的最低剂量和给药次数。首先介绍泮托拉唑的使用情况。泮托拉唑说明书规定其适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血；注射剂用法用量如下：静脉滴注， 40～80 mg/次，1～2次/d；泮托拉唑肠溶胶囊用量如下：口服，一次40 mg，每日早晨餐前1粒。参照奥美拉唑说明书，临床也将其用于治疗应激性急性胃炎和预防上消化道出血、胃酸反流所致的吸入性肺炎。当泮托拉唑用于预防上消化道出血、胃酸反流所致的吸入性肺炎时，考虑到其生物利用度高，抑制胃酸的作用强、时间长，且药品说明书提示不建议大剂量长期使用（卓-艾综合征除外），建议如下：（1）一般情况下建议患者口服泮托拉唑，且不宜长期使用；（2）如确需使用注射剂，建议用法用量如下：静脉滴注，40～80 mg/次，1次d。泮托拉唑用于预防上消化道出血、胃酸反流所致的吸入性肺炎时，泮托拉唑医嘱、处方用法用量存在以下不规范情况：40 mg/80 mg，静脉滴注，2次/d；给药次数偏多。总之，泮托拉唑用于预防吸入性肺炎时存在用法用量不规范的情况。奥美拉唑肠溶胶囊说明书用法用量如下：（1）消化性溃疡：一次20 mg（1粒），1～2次/d。每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为4～8周，十二指肠溃疡疗程通常2～4周。（2）反流性食管炎：一次20～60 mg（1～3粒），1～2次/d。晨起吞服或早晚各一次，疗程通常为4～8周。（3）卓-艾综合征：一次60 mg（3粒），1次/d，以后每日总剂量可根据病情调整为20～120 mg（1～6粒），若一日总剂量需超过80 mg（4粒）时，应分为两次服用。笔者所在医院奥美拉唑肠溶胶囊的使用符合说明书规定。奥美拉唑注射液的用法用量：一次40 mg，静脉滴注，1～2次/d；卓-艾氏综合征患者推荐静脉注射60 mg作为起始剂量，1次/d，当每日剂量超过60 mg时分两次给予。2013年9月笔者所在医院处方和医嘱中存在以下不规范情况：奥美拉唑注射液用于预防应激性胃炎、上消化道出血和反流性胃炎时，用法用量为60 mg，静脉滴注，1次/d或2次/d；单次剂量超过了说明书推荐的剂量。这说明奥美拉唑的应用存在用法用量不规范的情况。
雷贝拉唑钠肠溶胶囊和雷贝拉唑肠溶片药品说明书规定：成人每日口服1次10 mg（1粒），根据病情也可每日口服1次20 mg（2粒）。2013年9月笔者所在医院处方和医嘱中雷贝拉唑钠肠溶胶囊和雷贝拉唑肠溶片的使用存在以下不规范情况：10 mg/次，口服，2次/d；给药次数不符合说明书的规定。这说明雷贝拉唑钠肠溶胶囊和雷贝拉唑肠溶片存在用法用量不当的情况。总之，质子泵抑制剂的用法用量存在单次剂量偏大、给药次数偏多以及给药间隔不适宜。
质子泵抑制剂常见不良反应为头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和腹胀，可致头晕、感觉异样、嗜睡、失眠、眩晕、可逆性意识错乱、激动、攻击、抑郁和幻觉。PPIs可提高胃内pH值，影响胃酸抑菌或杀菌作用，导致酸敏感的沙门氏菌和艰难梭菌感染增加[4-6]。这提醒广大医务工作者在临床应用质子泵抑制剂时应注意其药物不良反应。循证医学研究表明质子泵抑制剂的许多不良反应与其临床用途的扩大化具有密切关系[7-8]。因此，为降低PPIs的药物不良反应，应临床应避免滥用质子泵抑制剂。
总之，笔者所在医院质子泵抑制剂的应用基本合理，但也存在无适应证用药和用法用量不规范的情况。为提高笔者所在医院质子泵抑制剂的合理应用水平，应采取以下措施：（1）临床药师应对临床医师加强质子泵抑制剂的用药宣教；（2）医务科可定期考核医师对质子泵抑制剂合理用药知识的掌握情况；（3）医务科应加大对质子泵抑制剂不合理用药的惩罚力度。
参考文献
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