危险作业审批表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
动火作业许可证（ 级）
河南永光电力科技有限公司 第 联
记录编号 申请部门 申请人 采样 分析 点 人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 动火主要安全措施 确认人签字 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格， 达到用火条件。 2 动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、 电缆沟等已经清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 3 高处作业应采取防火花飞溅措施。 4 清除动火点周围易燃物。 5 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 6 丙烷气瓶（禁止卧放）与氧气瓶间距大于5m，且均与火源距离大于 10m。 7 现场设备消防水带（ ）根，灭火器（ ）只，铁锹（ ）把，灭火毯（ ）块。 8 其他安全措施。 其他安全措施： 动火装置、设施部位及内容 动火人 采样检测时间 动火时间 动火监护人 分析结果 危害识别： 动火作业部门意见 年 月 日 安全管理部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 作业所在部门意见 年 月 日
签名： 高处作业许可证
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编 号 所属部门 作业内容 作业人 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 维修部门 维修地点 填写人 年 月 日 时 分 主要安全措施 确认人签字 9 10 补充措施： 危害识别： 维修作业部门意见 安全管理部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合工作要求。 作业人员佩戴安全带。 作业人员携带有工具袋。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业中间有隔离设施。 梯子或绳梯符合安全规程规定。 在不承重物上作业，应搭设并站在固定承重板上。 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。 30m以上进行高处作业，配备通讯、联络工具。 临时用电作业许可证
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编 号 工程名称 使用地点
申请作业部门 工作电压 临时用电人 临时用电时间 序号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主要安全措施 确认人签字 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证。 2 在防爆场所使用的临时电源，电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。 3 临时应电的单相和混用线路采用五线制。 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m。 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m。 7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 其他安全措施： 危害识别： 临时用电部门意安全管理部门意见 领导审批意见 见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 进入受限空间作业许可证
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编 号 所属单位 原有介质 作业内容 作业人 采样分析数
施工单位 设施名称 主要危险因素 填写人 监护人 分析含氧可燃 分析人 据 项目 量 分析 结果 气 采样时 间 开工时间 序号 1 2 年 月 日 时 分 主要安全措施 确认人签字 作业前对进入受限空间危险性进行分析。 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列 出盲板清单，并落实拆除盲板责任人。 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但当设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧气。 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂 “禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 1作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳0 （ ）、气防设备（ ）。 其他补充措施： 危害识别： 施工作业负责人基层单位现场负基层单位领导审二级单位领导审意见 责人意见 批意见 批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 破土作业许可证
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许可证编号 建设单位 电源接入点
施工单位 施工地点 电压 作业内容 填写人 作业人 开工时间 年 月 日 时 分 序主要安全措施 确认人签号 字 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。 2 电信电缆已确认，保护措施已落实。 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 4 已按施工方案图划线施工。 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求 设置。 6 已进行放坡处理和固壁支撑。 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理 部门。 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A 梯子；B 修坡 道。 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 10 作业现场夜间有足够照明：A 普通灯；B 防爆灯。 11 作业人员必须佩戴防护器具。 补充措施： 危害识别： 施工作业负责基层单位现场负责会签单位意见 建设单位领导审人意见 人意见 批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
