询问笔录第次询问
询问时间：年月日时分至年月日时分
询问地点：
询问人（签名）：工作单位
记录人（签名）：工作单位
被询问人：性别：出生日期：
文化程度：户籍所在地：
现住址：
工作单位：
被询问人身份证件种类及号码：
联系方式：
（口头传唤的被询问人年月日时分到达，年月日时分离开，传唤的理由和依据已告知本人。被传唤人签字）。
问：我们是的民警（出示身份证件），现依法向你进行询问，你要如实回答。属于本案当事人的有申请回避的权利。对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利。你听清楚了吗？
答：
问：你对办案人员是否要求回避？答：
问：你的基本信息？
答：
问：你的家庭情况？
答：
问：你是否是党员、或政协委员？
答：
问：你是否之前受过机关行政、刑事处罚？
答：
问：你是否有吸毒史或传染性疾病？
答：
问：以上所说是否属实？
答：
问：你还有没有补充的？
答：
问：如以上所说和你说的相符，请在下方签上“以上笔录我看过，和我说的相符”的字样？
答：好的
