四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 中间检验申请批复单
承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
监表8
工 程 项 目 高家湾隧道工程 工 程 地 点 及 桩 号 具 体 部 位 检 验 内 容 要求到现场检验时间 承包人递交时间和签名 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌 混凝土强度、衬砌厚度、墙面平整度 年 月 日 时 年 月 日 年 月 日 监理员收到时间和签名 监理员意见： 签名： 年 月 日 专业监理工程师 签名： 年 月 日 承包人收到日期和签名 年 月 日 自检质量证明附件 1.混凝土衬砌现场质量检验表 2.模板安装质量检验单 3.全站仪平面位置检测表 4.水准测量记录表 5.模板安装检查记录表 6.混凝土浇筑申请报告 7.混凝土力学性能试验检测报告
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 混凝土衬砌现场质量检验表
承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道检表10
工 程 名 称 高家湾隧道工程 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 施 工 日 期 桩号及工程部位 检 验 日 期 1.所用材料的质量和规格必须满足规范和设计要求。 基本要求 2.防水混凝土必须满足设计和规范的要求。 3.防水混凝土粗集料尺寸不应超过规定值。 4.基底承载力应满足设计要求，对基底承载力有怀疑时应做承载力试验。 5.拱墙背后的空隙必须回填密实。因严重超挖和塌方产生的空洞要制定具体处理方案经批准后实施。 检 查 项 目 规定值或 允许偏差 实测值或偏差值 检查方法及频率 混凝土强度(Mpa) 在合格标准内 按附录D检查 激光断面仪或地质雷衬砌厚度（mm） 不小于设计值 达：每40m检查一个断面 2m直尺：每40m每侧检查5处 墙面平整度（mm） 20 质检负责人意见： 监理员意见： 专业监理工程师：
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 模板安装质量检验单 承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道检表28
工程名称 高家湾隧道工程 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 施工日期 检验日期 桩号及工程部位 基本要求 1.模内无杂物,稳定可靠。 2.各种预埋管件位置准确稳固。 3.模板间及模板与已成构筑物间接缝密合。 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或偏差值 检查方法及频率 相临两板表面高差 (mm) 木模 钢模 2 每次立模用尺量 3 每次立模用尺量 表面平整度 (mm) 轴线偏位 (mm) 左 模内长宽尺寸 (mm) 右 3 7 5 5 10 每次立模用尺量 每次立模用尺量 每次量测用尺量 每次量测用尺量 每次立模用尺量 预埋件位置 (mm) 质检负责人意见： 监理员意见： 专业监理工程师：
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 模板安装检查记录表 承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道记录表21
合 同 段 桃巴高速公路第7合同段 工程名称 桩号或部位 高家湾隧道工程 检查日期 围岩类别：IV 实测A/B 设计净空(cm) h 62 62 88 88 88 88 0 0 设计 点位 衬 砌 厚 度 检 查 取点示意图 厚度 (cm) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 结果 检查 监理 意见 质检负责人 25 25 25 25 25 25 25 25 25 A b 106 109 125 125 125 125 125 125 实侧宽度(cm) A B 高差A/B 误差（cm） A 超+欠-(cm) B A S 十米桩 B B ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 内拱顶标高（0）点设计标高A/B 点位 净 空 检 查 取点示意图 1 2 3 4 5 6 7 8 实测厚度(cm) S 十米桩 签字： 年 月 日
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 混凝土浇筑申请报告单
承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号： 监表16 工 程 名 称 桩 号 部 位 申请浇筑日期 材料名称 水泥 骨料 7标搅拌站2号料仓 砂 掺加剂 支架、模板 脱模剂 机具设备名称及数量 主要技工数量 7标搅拌站3号料仓 料仓 桥亭乡谭家坝砂石厂 桥亭谭家坝砂石厂 彭山县仁和混凝土外加剂厂 存放地点或料场编号 7标搅拌站水泥储存罐 7标搅拌站1号料仓 高家湾隧道工程 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 施 工 日 期 检 验 日 期 时 分至 时 分 材料来源 四川南威水泥 桥亭乡谭家坝砂石厂 预计浇筑时间 检测报告单编号 搅拌机2台，混凝土搅拌运输车4台，输送泵1台，振动棒2个。 搅拌机司机2名，混凝土搅拌运输车司机4名，混凝土输泵泵操作员1名，振捣工2名。 每m混凝土中各项材料用量（Kg） 3混凝土配合比报审表 编号 水 灰 比 水泥 卵石 砂 或 碎石 797 1056 168 水 掺加剂 3.7 坍落度（cm） 10-20 单位体 积重量 （Kg/m） 2380 3抗压强度 龄期 （天） 强度 （Mpa） YZ-LJ7-019 施工配合比 0.46 365 现场施工技术人员意见： 监理员检查意见： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 质检负责人意见： 材料试验专业监理工程师检查意见： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 混凝土衬砌现场质量检验表
承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道检表10
工 程 名 称 高家湾隧道工程 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 施 工 日 期 桩号及工程部位 检 验 日 期 1.所用材料的质量和规格必须满足规范和设计要求。 基本要求 2.防水混凝土必须满足设计和规范的要求。 3.防水混凝土粗集料尺寸不应超过规定值。 4.基底承载力应满足设计要求，对基底承载力有怀疑时应做承载力试验。 5.拱墙背后的空隙必须回填密实。因严重超挖和塌方产生的空洞要制定具体处理方案经批准后实施。 检 查 项 目 规定值或 允许偏差 实测值或偏差值 检查方法及频率 混凝土强度(Mpa) 在合格标准内 按附录D检查 激光断面仪或地质雷衬砌厚度（mm） 不小于设计值 达：每40m检查一个断面 2m直尺：每40m每侧检查5处 墙面平整度（mm） 20 备注： 监理员意见： 专业监理工程师：
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 模板安装质量检验单 承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道检表28
工程名称 高家湾隧道工程 ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 施工日期 检验日期 桩号及工程部位 基本要求 1.模内无杂物,稳定可靠。 2.各种预埋管件位置准确稳固。 3.模板间及模板与已成构筑物间接缝密合。 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或偏差值 检查方法及频率 相临两板表面高差 (mm) 木模 钢模 2 每次立模用尺量 3 每次立模用尺量 表面平整度 (mm) 轴线偏位 (mm) 左 模内长宽尺寸 (mm) 右 3 7 5 5 10 每次立模用尺量 每次立模用尺量 每次量测用尺量 每次量测用尺量 每次立模用尺量 预埋件位置 (mm) 备注： 监理员意见： 专业监理工程师：
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目 模板安装检查记录表 承包单位： 成都华川公路建设集团有限公司 合同号： LJ7 监理单位： 四川公路工程咨询监理公司 编 号：
隧道记录表21
合 同 段 桃巴高速公路第7合同段 工程名称 桩号或部位 高家湾隧道工程 检查日期 围岩类别： 实测A/B 设计净空(cm) h 62 62 88 88 88 88 0 0 设计 点位 衬 砌 厚 度 检 查 取点示意图 厚度 (cm) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 25 25 25 25 25 25 25 25 25 A b 106 109 125 125 125 125 125 125 实侧宽度(cm) A B 高差A/B 误差（cm） A 超+欠-(cm) B A S 十米桩 B B ZK77+656.63～K77+655 3#人通洞身衬砌混凝土 内拱顶标高（0）点设计标高A/B 点位 净 空 检 查 取点示意图 1 2 3 4 5 6 7 8 实测厚度(cm) S 十米桩 监理： 年 月 日
