工程名称施工单位监理单位序检查项目名称号12345分部工程名称项目负责人监理工程师检查内容记录检查评定结果检查验收结论施工单位：（单位印章）项目负责人：（签章） 年 月 日监理单位：（单位印章）总监理工程师：（签章）验收单位 年 月 日设计单位：（单位印章）项目负责人：（签章） 年 月 日建设单位：（单位印章）项目负责人：（签章） 年 月 日
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